마을계획단  마을활동가(멘토) 지원신청 서식집

서식1	지원신청서

						접수번호
마을계획단 마을활동가(멘토) 지원신청서
신청인 정 보	성 명					생년월일
	연 락 처 (휴대전화)					이메일
	주 소
지원 희망분야	1지망 분야				2지망 분야
	□ 실행사업 지원 □ 일반사무 지원 □ 회계·정산 지원		□ 스토리 및 자원발굴 □ 네트워크 지원		□ 실행사업 지원 □ 일반사무 지원 □ 회계·정산 지원				□ 스토리 및 자원발굴 □ 네트워크 지원
마을공동체 관련 활동 경력	활동단체 (기관)명	직 위		활동기간 (년월일)			활동내용			비고
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본인은 귀 울산광역시 마을공동체만들기지원센터에서 실시하는 『2021 마을계획단 공모사업』의 마을활동가(멘토)로 활동하고자 상기와 같이 신청합니다. 2021년 월 일 신 청 자 (인 또는 서명) 울산광역시 마을공동체만들기지원센터장 귀하
□ 관련교육 수료증, 자격증 사본, 울산거주자 확인서류(주민등록등본 등) 사본 제출 □ 위의 내용이 상이할 경우 해촉사유가 됩니다.

서식2	자기소개서

자기소개서
성 명		활동지역
활동 모임 (단체)명	없으면 “없음”	역 할	□ 대표(제안자) □ 실무자 (서무,회계) □ 구성원 및 회원
참여했던 마을공동체 지원사업	없으면 “없음”
※ 마을활동 또는 마을공동체 공모사업 경험이 있으시면 기간과 내용을 간략 기록
※ 마을계획단 마을활동가(멘토)로서 실천해보고 싶은 분야 기록
※ 기타 자유 의견 기록

서식3	개인정보 제공·수집·이용 동의서

개인정보 제공․수집․이용 동의서

「개인정보보호법」제15조 내지 제22조 규정에 의거 울산광역시 마을공동체만들기지원센터  ‘2021 마을계획단 공모사업’의 마을활동가(멘토) 활동비를 지급하기 위하여 취득한 개인정보를 이용함에 있어 아래와 같이 귀 센터가 본인의 정보를 제공받고, 이용 및 유관기관 간 정보를 제공하고 처리하는 것에 대하여 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 2021 울산광역시 마을계획단 공모사업 마을활동가(멘토) 활동비 지급

- 원천징수 영수증 작성 및 제출 (관할 세무서)

- 마을활동가(멘토) 개별 자료 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 소속기관명, 계좌번호, 휴대전화번호

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간

- 마을활동가(멘토) 위촉기간 사용, 자격 상실 시 효력소멸

4. 제3자 제공

- 원천징수 이행의무자로 관할 세무서에 원천징수 영수증을 신고

- 제공정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 활동비

5. 개인정보 동의 거부 시

- 관련 세무법에 따라 과태료가 발생할 수 있습니다.

상기 내용에 대하여 설명을 들었으며, 본인의 의지에 의하여 개인정보를 제공하고,

이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2021.   .     .

동의자 성명                    (서명)