2014년도 QR코드 제작 지원사업 서식집

2014. 1. 6.

		울산경제진흥원 ULSAN ECONOMIC PROMOTION AGENCY
		(기업지원팀)

목       차

1. 신청단계 서식

〔서식1-1〕신청서	1

〔서식1-1-1〕제작계획서	2

〔서식1-2〕확약서	3

〔서식1-3〕개인정보 제공․수집․이용 동의서	4

2. 완료단계 서식

〔서식2-1〕완료보고서	5

〔서식2-1-1〕제작물 사진집	6

〔서식2-2〕청구서	7

〔서식2-2-1〕지원사업 증빙철	8

〔서식2-3〕지원사업 만족도 조사서	9

〔서식2-4〕청렴 이행서약서	10

〔서식1-1〕

2014년도 QR코드 제작 지원사업 신청서
기업체현황	회 사 명					대 표 자
	사업자등록번호					설 립 일 자
	업 태 / 종 목					주요 생산품
	매출액(전년도)					종 업 원 수
	전 화 번 호					팩 스 번 호
	주 소					홈페이지주소
심사자료	혁신인증		벤처기업( ), 이노비즈기업( ), 메인비즈기업( )
	산 업 재 산 권		특허권( ) 실용신안권( )			수 출 실 적	만불(최근년도)
	재 무 상 태		부채비율( %), 매출증가율( %), 영업이익률( %)
주관부서	구 분	성명	부서명	직 위		휴대전화	E-mail
	부서장
	담당자
신청내용	제작기간		2014. . . ~ 2014. . .
	총 소 요 예상금액 (VAT제외)		총제작비용(A+B)		지원금(A)			업체부담금(B)
상기와 같이 QR코드 제작 지원사업을 신청합니다. 2014 년 월 일 신청인 (인) 울산경제진흥원장 귀하
《제출서류》 1. 신청서〔1-1〕 2. 제작계획서〔1-1-1〕 ※ 사업자등록증 사본 ※ 최근 3개월 원천징수이행상황신고 확인원(공인회계사, 세무사) ※ 최근사업년도 비교식 재무제표 확인원(공인회계사, 세무사) ※ 기타 평가기준 해당 증빙서류 사본 (인증 및 특허 확인증 등) 3. 확약서〔1-2〕 4. 개인정보 제공․수집․이용 동의서〔1-3〕 《신청접수》 ○ 제 출 처 : 울산경제진흥원 기업지원팀 담당 〔 울산광역시 북구 산업로 915번지(우683-804) 〕 ○ 제출방법 : 방문, 우편, e-mail 접수 ○ 문 의 처 : Tel. 052-283-7130 / Fax. 052-700-7136 / e-mail.(uepa7130@uepa.or.kr)

〔서식1-1-1〕

QR코드 제작계획서
제작분야	QR코드 및 모바일웹 제작
착수일자	2014. . .
완료일자	2014. . .
제작 의뢰처	상호명
	사업자등록번호
	대표자명
	주소
	전화번호
산출내역	항 목	산출내역	금 액
	합 계
2014년 월 일 신청인 (인) ※ 첨부서류 : 비교 견적서 2부 울산경제진흥원장 귀하

〔서식1-2〕

확   약   서

당사는 울산경제진흥원에서 시행하는 QR코드 제작 지원사업과 관련하여 중앙정부, 지방정부, 각종 협회 및 기관 등으로부터 동일한 사항으로 지원금을 받지 않았으며, 앞으로도 중복 수령하지 않을 것을 확약합니다.

또한 지원사업과 관련하여 기타 모든 부정행위 적발 시 기 수령한 지원금을 즉시 반환함은 물론 울산경제진흥원의 모든 지원사업에서 제외되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2014.     .      .

(인)

울산경제진흥원장 귀하

〔서식 1-3〕

개인정보 제공․수집․이용 동의서

2014년도 QR코드 제작 지원사업 신청과 관련하여 귀 진흥원이 본인으로부터 취득한 본인의 개인정보를 이용하기 위해서는 「개인정보보호법」제15조 내지 제22조에 의해 동의를 얻어야 함에 따라 본인은 아래와 같이 귀 진흥원이 본인의 정보를 제공받고, 이용 및 귀 진흥원에서 부서간의 정보를 제공하고 처리하는 것에 대하여 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□ 신속한 서비스 제공을 위한 다이렉트 컨텍포인트 파악

□ 지원사업의 지속적인 개선을 위한 업체별 만족도 조사

□ 지원신청 업체 현황 Data 관리

□ 차후 사업의 개선을 위한 담당자(업체별 이용자) 개별 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

□ 신청업체 : 회사명, 대표자, 사업자등록번호, 업태/종목, 전화번호, 팩스번호,

사업장주소, 주요생산품

□ 개인(담당자) : 성명, 부서명, 직위, 휴대폰번호, 전자우편

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간 : 2014년도 QR코드 제작 지원사업 업무처리 기간 동안 보유 및 이용하며, 개인정보 처리 거부권 행사시 효력 소멸

4. 개인정보 동의 거부 시

□ 신청 접수 후 연락처 부재로 서비스 이용에 신속한 대응을 할 수 없습니다.

□ 신청대상 및 조건 확인 시 현장실사 등 추가적인 절차가 발생할 수 있습니다.

□ 신청업체의 지원내역 관리가 용이하지 못하여, 차후 지원내역 확인 시 확인시간 지연 등 불편사항이 발생할 수 있습니다.

□ 진흥원의 기타 지원사업에 대한 정보를 안내 받을 수 없습니다.

2014년     월      일

신청인 :                (인)

업체명 :                (인)

〔서식2-1〕

2014년도 QR코드 제작 지원사업 완료보고서
제목
구축배경
진행내용
용도
착수일자		2014. . .		완료일자	2014. . .
제작의뢰처
상 호 명	대표자명		주 소			전화
2014년도 QR코드 제작 지원사업과 관련하여 완료보고서를 제출합니다. 【첨 부】 1. 완료보고서〔2-1〕 2. 제작물 사진집〔2-1-1〕 3. 청구서〔2-2〕 4. 지원사업 지출증빙 자료철〔2-2-1〕(세금계산서, 송금확인증, 제작실물 등) 5. 지원사업 만족도 설문조사서〔2-3〕 6. 청렴이행서약서〔2-4〕 2014년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 울산경제진흥원장 귀하

〔서식2-1-1〕

QR코드 제작 지원사업 제작물 사진집
제작물 명칭
사진첨부 (온라인매체일 경우 도메인 주소, 캡처 화면)		사진설명

〔서식2-2〕

청    구    서

〔사업명 : 2014년도 QR코드 제작 지원사업〕

○ 사 업 명 : 2014년도 QR코드 제작 지원사업

○ 거래은행 :

○ 계좌번호 :

○ 예 금 주 :

○ 청구금액 : 금1,500,000원 (금일백오십만원)

(단위 : 원)

항목명	총소요금액(vat제외) (A + B)	청구금액 (A)	업체부담금 (B)
QR코드 제작	3,500,000	1,500,000	2,000,000
모바일웹 제작	3,500,000	1,500,000	2,000,000
계	7,000,000	3,000,000	4,000,000

※청구금액은 천원미만 절사

상기와 같이 청구하오니 계좌 입금하여 주시기 바랍니다.

2014년     월      일

청구인 :                        (인)

울산경제진흥원장 귀하

〔서식 2-2-1〕

지원사업 지출증빙 자료철
업 체 명	(주)울산테크	사 업 명	2014년도 QR코드 제작 지원사업
【세금계산서 사본】
【송금영수증 사본】
※ 첨부 면적이 부족하면 새로운 페이지에 첨부

〔서식2-3〕

지원사업 만족도 설문조사서
업체명			사업명	2014년도 QR코드 제작 지원사업
■ 지원사업의 서비스 만족도 1. 상기 지원사업의 지원내용 및 지원사항에 대한 전반적인 만족도는 어느 정도입니까? □ 매우 만족 □ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족 2. 상기 지원사업이 귀 사의 사업목적을 달성하는데 효과적이라고 생각하십니까? □ 매우 그렇다 □ 그렇다 □ 보통 □ 그렇지 않다 □ 매우 그렇지 않다 3. 향후에도 지속적으로 상기 지원사업의 지원을 받고 싶습니까? □ 매우 그렇다 □ 그렇다 □ 보통 □ 그렇지 않다 □ 매우 그렇지 않다 4. 본 지원사업의 담당자 친절도는? □ 아주 만족한다 □ 만족한다 □ 보통이다 □ 불만족이다 □ 아주 불만족이다 ■ 지원사업의 성취도 1. 본 지원사업으로 판로개척에 미치는 영향 정도는? ①매우크다(5점) ②크다(4점) ③보통(3점) ④적다(2점) ⑤매우적다(1점) 2. 본 지원사업으로 귀사의 매출에 있어 미치는 영향 정도는? ①매우크다(5점) ②크다(4점) ③보통(3점) ④적다(2점) ⑤매우적다(1점) 3. 본 지원사업으로 귀사의 수출에 있어 미치는 영향 정도는? ①매우크다(5점) ②크다(4점) ③보통(3점) ④적다(2점) ⑤매우적다(1점) 4. 추가 지원을 원하는 부분? ( ) 5. 금번 지원사업 진행과정 중에 느낀 보완점에 대해 의견을 기술하여 주십시요.

〔서식2-4〕

청렴 이행서약서

나는 공정한 사회 구현을 위한『클린시정 울산』실현 덕목으로 추진하는 반부패ㆍ청렴 행정시책에 적극적으로 동참하고자 울산경제진흥원과의 물품․공사ㆍ용역계약 및 보조금 교부와 관련하여 어떠한 명목으로도 관계직원에게 금품, 향응 등 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 만약 이를 어길 때에는 관계 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수하고, 일체의 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2014년     월     일

서약자   주  소 :

회사명 :

대표자 :               (인)

울산경제진흥원장 귀하