【붙임 1】

녹색인증 사업신청서 양식

□ 일반 서식

[일반 서식 제1호] 녹색기술 인증신청 서식

[일반 서식 제2호] 녹색사업 인증신청 서식

[일반 서식 제3호] 녹색전문기업 확인신청 서식

[일반 서식 제4호] 개인정보 제공•수집•이용 동의서 서식

[일반 서식 제5호] 청구서 서식

[일반 서식 제6호] 청렴 이행서약서 서식

[일반 서식 제1호] 녹색기술 인증신청 서식

녹색기술 인증지원 신청서
신청자	기 관 명						대 표 자
	주생산품						업 종
	종업원수	명		자본금	백만원		매출액 (2011)		백만원			영업이익			백만원
	기관유형	□ 대기업 □ 중소기업( □ 벤처․이노비즈 □ 기타) □ 국․공립 연구기관 □ 정부출연(연) □ 대학 □ 개인사업자 □ 기타
	주 소									사업자 등록번호
	실무 책임자	소 속				직 위				성 명
		전 화 (휴대전화)	( )			팩스				전자 우편
신 청 기술	기술명칭
	기술분야	대분류									분류번호 (Code)			녹색인증제 운영요령 [별표 1] 인증대상 녹색기술의 분류번호 기재
		중분류
		소분류
	기술 키워드	※ 신청 기술에 관한 키워드(Key Word)를 3개 이상 기재
울산중소기업종합지원센터의「중소기업 녹색인증 지원사업」에 위의 기술을 녹색기술로서 인증 지원을 받고자 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 울산중소기업종합지원센터이사장 귀하
구비서류	1. 신청 기술 설명서(녹색기술) 1부 2. 회사소개서 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 법인등기부 등본 1부(법인사업자인 경우)

<녹색기술 - 신청 기술 설명서>

신청 기술 설명서

※ 본 설명서는 녹색기술 인증의 중요한 평가 근거가 되므로, 사실에 근거하여 신청 기술의 핵심적인 내용을 간단명료하게 작성하여야 합니다.(3P 내외)

1. 신청 기술의 개요

1-1. 신청 기술의 명칭 및 개요, 특징

1-2. 신청 기술의 개발 기간, 과정, 방법 등 요약

2. 신청 기술의 기술우수성

2-1. 국내외 최고기술 대비 신청 기술의 수준(붙임 2. 녹색인증 세부 가이드 녹색기술 인증을 위한 기술수준에 해당하는 핵심(요소)기술 명시 및 제시된 기술수준 만족여부에 관한 사항 포함)

* 신청기술의 기술수준을 증빙할 수 있는 객관적 자료(내부 또는 외부 시험/성능서 등)를 첨부

2-2. 기존 또는 유사 기술(국내외 최고기술 포함)과의 차별성 및 신청 기술의 우수성

2-3. 신청 기술을 활용한 제품개발, 시장진입 등 향후 사업화 계획

(제품개발이 완료된 경우 사업화전략, 제품형태, 특징 등을 기술하고 이를 확인할 수 있는 사진제시)

2-4. 신청 기술로 예상되는 기술적 파급효과(타 기술발전 등에의 효과 등)

3. 신청 기술의 녹색성

－ 신청 기술의 에너지와 자원의 절약 효과 또는 신청 기술의 녹색성장에의 기여도(기후 변화 및 환경 훼손의 억제 등)

[일반 서식 제2호] 녹색사업 신청서식

녹색사업 인증지원 신청서
신청자	기 관 명						대 표 자
	주생산품						업 종
	종업원수	명		자본금	백만원		매출액 (2011)		백만원			영업이익			백만원
	기관유형	□ 대기업 □ 중소기업( □ 벤처․이노비즈 □ 기타) □ 국․공립 연구기관 □ 정부출연(연) □ 대학 □ 개인사업자 □ 기타
	주 소									사업자 등록번호
	실무 책임자	소 속				직 위				성 명
		전 화 (휴대전화)	( )			팩스				전자 우편
신청사업	사업명칭
	사업분야	대분류									분류번호 (Code)			녹색인증제 운영요령 [별표 2] 인증대상 녹색사업의 분류번호 기재
		중분류
	사업 키워드	※ 신청 사업에 관한 키워드(Key Word)를 3개 이상 기재
울산중소기업종합지원센터의 「중소기업 녹색인증 지원사업」에 위의 사업을 녹색사업으로 인증 지원을 받고자 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 울산중소기업종합지원센터이사장 귀하
구비서류	1. 신청 사업 설명서(녹색사업) 1부 2. 회사소개서 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 법인등기부 등본 1부(법인사업자인 경우)

<녹색사업 - 신청 사업 설명서>

신청 사업 설명서

※ 본 설명서는 녹색사업 인증의 중요한 평가 근거가 되므로, 사실에 근거하여 신청 사업의 핵심적인 내용을 간단명료하게 작성하여야 합니다.(3P 내외)

1. 신청 사업의 개요

1-1. 신청 사업의 명칭 및 개요, 특징

1-2. 신청 사업의 추진 기간, 과정, 방법 등 요약

2. 신청 사업의 녹색기술 활용성

2-1. 신청 사업에서 인증 대상 녹색기술의 활용 정도 및 그 주요 내용(사업기여도 및 사업목표와 녹색기술 활용의 부합성 등)

2-2. 공공 인프라 성격의 사업에 해당하는 경우 그 사유 및 주요 내용

※ 해당사항이 없는 경우 “해당사항 없음”으로 표기

3. 신청 사업의 환경기대효과

3-1. 신청 사업의 긍정적 환경영향을 세부항목(에너지 절감, CO2 저감, 오염 물질 저감 등)

3-2. 신청 사업의 부정적 환경영향을 세부항목(산림훼손, 습지‧생태공간 훼손, 오염물질 배출 등)

※ 상기 내용을 구체적․정량적으로 기술

4. 신청 사업의 정책 적합성

4-1. 신청 사업의 구체적인 목표

4-2. 신청 사업의 유형별로 해당 소관 정책목표와의 연관성 및 기여도, 파급효과 등을 기술

[일반 서식 제3호] 녹색전문기업 확인신청 서식

녹색전문기업 확인신청서
신청자	기 관 명						대 표 자
	주생산품						업 종
	종업원수	명		자본금	백만원		매출액 (2011)		백만원		영업이익		백만원
	기관유형	□ 대기업 □ 중소기업( □ 벤처․이노비즈 □ 기타) □ 국․공립 연구기관 □ 정부출연(연) □ 대학 □ 개인사업자 □ 기타
	주 소									사업자 등록번호
	실무 책임자	소 속				직 위				성 명
		전 화 (휴대전화)	( )			팩스				전자 우편
매 출액	녹색기술 명칭									인증 번호
										인증 일자
	녹색기술 매출액 비중	%								※ 인증받은 녹색기술이 다수인 경우 별지 첨부
희망 평가기관		※ 인증받은 녹색기술이 복수이고 해당 인증의 평가기관 역시 복수인 경우에 희망 평가기관에 의뢰함
울산중소기업종합지원센터의 「중소기업 녹색인증 지원사업」에 따라 녹색전문기업으로 확인받고자 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 울산중소기업종합지원센터이사장 귀하
구비서류	1. 신청 사업 설명서(녹색사업) 1부 2. 회사소개서 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 법인등기부 등본 1부(법인사업자인 경우)

<녹색전문기업 – 매출액 비중 내역서>

매출액 비중 내역서

※ 본 내역서는 녹색전문기업 확인의 중요한 근거 자료가 되므로, 재무제표 및 관련 회계자료에 근거하여 정확히 작성하여야 합니다.

1. 녹색기술의 개요

－ 인증받은 녹색기술에 관한 사항(명칭, 인증번호, 인증일자 등)

※ 녹색기술 인증서 사본 첨부.(본인이 녹색기술 인증을 받지 않은 경우 原인증을 받은 자의 기술과 동일한 기술이라는 확인서를 함께 첨부)

－ 녹색기술 인증과 동시에 신청하는 경우에는 그 사정과 함께 해당 기술의 명칭 및 신청일자 등을 기재

2. 녹색기술 매출액 비중

－ 신청직전 연도 총매출액과 인증받은 녹색기술에 의한 매출액 등을 아래 표에 맞추어 기재

직전연도 매출액 구분		금액 (단위 : 원)
녹색 기술 제품*	생산판매 제품(a)	원
	생산판매 제품(b)	원
	생산판매 제품(c)	원
	소계(A) = a+b+c	원
녹색기술제품외 기타 매출액(d)		원
총 매출액(B) = (a+b+c+d)		원
직전년도 총 매출액 대비 녹색기술에 의한 매출액 비중(A / B)		%

* 녹색기술제품 : 인증받은 녹색기술이 적용되어 생산판매된 제품. 단, 제조원가비율, 기술수준 등을 종합적으로 고려하였을 때 인증받은 녹색기술의 해당 제품에 대한 기여도가 매우 낮은 경우에는 이를 제외.

(예시) 선박 등 최종제품 매출액이 상당히 큰 경우로서 용접로봇기술과 같이 해당 녹색기술이 다수의 요소기술 중 극히 일부만을 구성하는 경우, 식품처리 공정기술과 같이 최종제품 매출액에서 차지하는 원재료비의 비중이 높아 해당 녹색기술이 매출액에 기여하는 비중이 낮은 경우 등

3. 매출액 비중 확인 방법

－ 매출액 비중을 확인한 공인회계사에 관한 사항(성명, 경력, 확인기간 등)

※ 매출액 비중 확인과 관련된 증빙서류 일체(해당 기업의 재무제표 등) 첨부

[일반 서식 제4호] 개인정보 제공․수집․이용 동의서 서식

개인정보 제공․수집․이용 동의서

울산중소기업종합지원센터 녹색인증 지원사업과 관련하여 사업비를 지급하기 위해 다음과 같은 개인정보를 수집 하여야 합니다.  귀 센터가 개인정보를 수집하기 위해서는 『개인정보보호법』 제15조 내지 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다.  이에 다음과 같은 정보를 제공하고 동의를 요청 합니다.

개인정보의 수집․이용 목적

◦녹색인증 지원사업 접수 및 사업비 지급

수집하려는 개인정보 항목

◦성명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호

개인정보의 보유기간 및 이용기간 : 해당 사업 종료 후 폐기

개인정보 동의 거부 시

◦관련 세무법에 따라 과태료가 발생할 수 있습니다.

상기 내용에 대하여 설명을 들었으며, 본인의 의지에 의하여 개인정보를 제공하고, 이용 및 제 3자 제공에 동의합니다.

동의자 성명                        (서명)

[일반 서식 제5호] 청구서 서식

청     구     서

[사업명 : 녹색인증 지원 사업]

○ 계좌번호 :                           은행:

○ 예 금 주 :

○ 청구금액 : 금

지원분야	총 소요비용	업체부담금	청구액	비고
녹색기술인증
녹색사업인증
녹색전문기업확인
성능검사비
합계

상기와 같이 청구하오니 계좌입금하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

청구인 : 대표자          (인)

첨부서류 : 통장사본 1부, 사업자(법인)등록증 사본 1부, 청렴이행서약서 1부, 기타 증빙자료 사본 1부

(재)울산중소기업종합지원센터센터장 귀하

[일반 서식 제6호] 청렴 이행서약서 서식

청렴 이행서약서

나는 공정한 사회 구현을 위한『클린시정 울산』실현 덕목으로 추진하는 울산광역시의 반부패ㆍ청렴 행정시책에 적극적으로 동참하고자 (재)울산광역시중소기업종합지원센터와의 물품․공사ㆍ용역계약 및 보조금 교부와 관련하여 어떠한 명목으로도 관계자에게 금품, 향응 등 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 만약 이를 어길 때에는 관계 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수하고, 일체의 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년   월   일

서약자   주  소 :

회사명 :

대표자 :             (서명 또는 인)

(재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하

210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)