지적재산권․인증지원신청서

*업체 현황	회사명		대표자	(남 , 여)
	사업자등록번호		업태/종목
	전화번호		팩스번호
	사업장주소
*담당자	성명		부서명
	전화번호		휴대폰번호
	이메일주소
*특허 ․ 인증현황	국내특허(누계)	□ 출원 건 □ 등록 건	GS인증	건
	국외특허(누계)	□ 출원 건 □ 등록 건	프로그램등록	건
	기타인증(누계)
출원 비용	구 분	지 원 분 야	지원한도	신청금액(소요비용의80%) ※VAT제외, 백원단위절사
	지적재산권	□ 국내특허	1건당 100만원	건 원
		□ 실용신안권	1건당 50만원	건 원
접수 비용	인 증	□ 벤처인증, 이노비즈, 메인비즈	1건당 70만원	건 원
		□ 우수조달제품, 성능인증, KC마크	1건당 200만원
		□ NET, NEP, GS, KS마크	1건당 500만원
		□ CE, CCC, UL
		□ 기타 해외 유명규격
상기와 같이 “지적재산권․인증지원”사업에 참여하고자 합니다. 2012년 월 일 신청인 대표자 (인) (재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하
■ 유의사항 *는 필수기재 사항, 2011년말 기준으로 총 누적건수로 기재 ■ 붙임서류 ①기술내역 ②청구서 ③서약서2부 ④출원통지서/인증접수증사본⑤지출 증빙자료(세금계산서,입금증 등) ⑦사업자등록증사본 ■ 제 출 처 : 울산광역시중소기업종합지원센터 2층 기업지원팀 ■ 문 의 처 : Tel:052-283-7133 / Fax:052-700-7136 / horns@ubsc.or.kr

접수번호	기업지원팀 - 호		결 재	담당	팀장	실장	본부장
					전결
접수일

지적재산권 및 인증 기술내역

기술명칭
출원/접수번호
출원/접수자
기 술 개 요
추 진 계 획
기 대 효 과 및 성 과	정량적성과 정성적 성과

청    구    서

〔사업명 : 2012년 지적재산권․인증 지원사업〕

○ 계좌번호 :     은행

○ 예 금 주 :

지원분야	총 소요비용	업체부담금	청구액	비고
특허
GS인증
합 계

○ 청구금액 : 금

※ VAT금액 제외, 백원단위 절사

상기와 같이 지원금을 청구하오니 계좌입금하여 주시기 바랍니다.

2012년    월     일

청구인 :  대표자          (인)

(재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하

서    약    서

당사는 (재)울산광역시중소기업종합지원센터에서 시행하는 “2012년도 지적재산권․인증 지원사업”관련 지원금을 수령함에 있어, 중앙정부, 타지방자치단체, 각종 협회 및 기관 등으로부터 동일한 출원/접수번호로 지원금을 받지 아니하였으며, 앞으로도 중복수령하지 않을 것을 확약합니다.

만일 지원금을 수령한 사실이 밝혀질 경우에 기 수령한 지원금을 즉시 반환함은 물론 향후 (재)울산광역시중소기업종합지원센터의 모든 지원사업에서 제외되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2012.   .   .

제출자 : (업체명)                   (대표자)            (인)

(재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하

개인정보 제공․수집․이용 동의서

지적재산권 인증 지원사업 신청과 관련하여 귀 센터가 본인으로부터 취득한 본인의 개인정보를 이용하기 위해서는 「개인정보보호법」제15조 내지 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 귀 센터가 본인의 정보를 제공받고, 이용 및 귀 센터의 개별 바이어 초청상담 지원사업을 위하여 부서간의 정보를 제공하고 처리하는 것에 대하여 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□ 신속한 서비스 제공을 위한 다이렉트 컨텍포인트 파악

□ 지원사업의 지속적인 개선을 위한 업체별 만족도 조사

□ 지원신청 업체 현황 Data 관리

□ 차후 사업의 개선을 위한 담당자(업체별 이용자) 개별 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

□ 신청업체 : 회사명, 대표자명, 사업자등록번호, 업종, 전화번호, 팩스번호, 사업장주소,

특허 및 인증현황

□ 개인(담당자) : 성명, 부서명, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간 : 지적재산권 인증 지원사업 업무처리 기간 동안 보유 및 이용하며, 개인정보 처리 거부권 행사시 효력 소멸

4. 개인정보 동의 거부 시

□ 신청 접수 후 연락처 부재로 서비스 이용에 신속한 대응을 할 수 없습니다.

□ 신청대상 및 조건 확인 시 현장실사 등 추가적인 절차가 발생할 수 있습니다.

□ 신청업체의 지원내역 관리가 용이하지 못하여, 차후 지원내역 확인 시 확인시간 지연 등 불편사항이 발생할 수 있습니다.

□ 지원센터의 기타 지원사업에 대한 정보를 안내 받을 수 없습니다.

2012년     월      일

신청인 :                (인)

업체명 :                (인)

[별지 제2호서식]

청렴 이행서약서

나는 공정한 사회 구현을 위한『클린시정 울산』실현 덕목으로 추진하는 울산광역시의 반부패ㆍ청렴 행정시책에 적극적으로 동참하고자 (재)울산광역시중소기업종합지원센터와의 물품․공사ㆍ용역계약 및 보조금 교부와 관련하여 어떠한 명목으로도 관계공무원에게 금품, 향응 등 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 만약 이를 어길 때에는 관계 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수하고, 일체의 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2012년   월   일

서약자   주  소 :

회사명 :

대표자 :             (서명 또는 인)

(재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하

210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)