[서식 2] 참여신청서(기업용)

지역 청년 일경험 사업 참여 신청서
접수번호							접수일자 2026. . .
참여학기			2026-2학기, 하계, 장기				실습기간		2026. 7. 1. ~ 12. 31.(6개월)
사업장명							대표자
종업원수							기업구분		□ 중소기업 □ 중견기업 □기타
사업자등록번호			000-00-000				업태/업종
소재지
실무담당자			성 명		소속부서	직 위		연 락 처		이 메 일
현장실습주요내용	근무형태			예) 1일 8시간, 주 5일(교육시간 25%, 직무시간 75%)
	금년도 채용계획			□ 있음 □ 없음			채용 실적	`25년 실습생 ( )명 중 ( )명 채용
	연번	이름		직무 개요				학교			전공
	1	홍길동		회계, 연구개발, 설계, 연구개발, 사무행정 등				OO대학교			경영학과
	2
	3
	4
	5
	6
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 「지역 청년 일경험 사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 사업 참여를 위해 제출한 제반서류에 기재된 기업정보를 수집·이용·제공 및 활용토록 하는 것에 동의합니다. 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위 제출시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표 : (서명 또는 인) 울산경제일자리진흥원 원장 귀하
첨부서류			□ 정보 활용 동의서 1부 □ 사업자등록증 1부 □ 4대보험 가입자 명부 1부					□ 현장실습 계획서 1부 □ 현장실습 협약서 1부 □ 중소·중견기업 확인서 1부(해당시)

[서식 3] 정보활용 동의서(기업용)

지역 청년 일경험 사업

통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026년      월      일

기업명

대표자              (인)

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[서식 4] 인턴실습비 신청서

「지역 청년 일경험 사업」 인턴실습비 신청서( 월분)
사업장명				대표자
사업자등록번호	000-00-000			업태/업종
소재지
실무담당자	성 명	소속부서	직 위			사무실 전화					이 메 일
계좌정보	계좌번호: (지원금을 수령할 기업의 계좌번호) 은 행 명: 예금주:
신청금액	금 (1,078,000 / 아래 합계의 금액 입력) 원
지원금 산출내역	참여인턴	소속대학 및 전공			학년		급여지급액			신청금액 (지급액의 25%, 최대 539,000원)
	홍길동	ㅇㅇ대학교/회계학과			4		2,156,880			539,000원
	임꺽정	ㅇㅇ대학교/전기전자학과			4		2,156,880			539,000원
										원
										원
										원
										원
	합 계									1,078,000원
위와 같이 「지역 청년 일경험 사업」지원금을 신청합니다. 2026년 월 일 대표 : (서명 또는 인) 울산경제일자리진흥원 원장 귀하
첨부서류	□ 통장사본 1부(1회차 신청시만 제출) □ 급여명세서 각 1부							□ 출근부 각 1부 □ 급여이체증명서 각 1부

[서식 5] 멘토링 확인서

「지역 청년 일경험 사업」

멘토링 확인서

□ 소        속 :

□ 성        명 :

□ 주민등록번호 :

□ 계 좌  번 호 :

□ 주        소 :

상기 본인은 울산경제일자리진흥원에서 실시하는 「2026년 지역 청년 일경험 사업」기업체 멘토로써 아래와 같이 멘토링을 수행하였음을 확인합니다.

1. 활 동 명 : 「2026년 지역 청년 일경험 사업」00월 멘토링

2. 신청금액 : 금300,000원

3.

구분	실습주간	내 용	장소
1주차	2026. . .(월) ~ . .(금)
2주차	2026. . .(월) ~ . .(금)
3주차	2026. . .(월) ~ . .(금)
4주차	2026. . .(월) ~ . .(금)
5주차	2026. . .(월) ~ . .(금)

주요내용

붙임  1. 멘토링 월간 일지 1부

2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부.(1회차 신청시만 제출)

3. 통장사본 1부. (1회차 신청시만 제출)

4. 신분증 사본 1부. (1회차 신청시만 제출) 끝.

기업 담당자(멘토) :           (서명)

(재)울산경제일자리진흥원장 귀하

[서식 6] 멘토링 월간일지

「지역 청년 일경험 지원사업」

멘토링 월간일지

기 업 명

▪ 기업담당자(멘토)

담 당 자		연 락 처
소속부서		직 위
지도업무

▪ 실습생(멘티)

실 습 생		연 락 처
소속부서
실습업무

▪ 월간 직무교육(실습)

기 간	2026.0.0.~0.0.(0월 5주간)
교육시간	※ 월 209시간 중 00시간 진행
교육장소	ex. ㈜OOO 본사 연구실
교육내용	교육개요	예) 사내장비 및 이차전지 관련 교육 실시
	1주차	예) 이차전지를 구성하는 4대 구성요소에 대한 기본 교육 실시
	2주차	예) 이차전지 전극소재관련 분석장비에 대한 기본 이론교육 및 실습
	3주차
	4주차
	5주차
실습내용	실습개요	예) 리튬이차전지 활물질 특성평가 실습
	1주차	예) 기업부설연구소의 연구장비를 활용한 전극 제작 실습 실시
	2주차	예) 기제작된 음극전극을 활용해 coin cell 조립 실시
	3주차	예) 제작한 coin cell을 활용하여 전기화학적 성능평가 결과 조합
	4주차	예) 실습 결과를 바탕으로 상용 전극소재와의 차이점 확인
	5주차

▪ 멘토링 사진(주간)

0월 (5주)
	사진간단설명( 0월 0주)	사진간단설명( 0월 0주)
	사진간단설명( 0월 0주)	사진간단설명( 0월 0주)
	사진간단설명( 0월 0주)

위와 같이 멘토링 월간일지를 제출합니다.

2026.      .      .

대표자   성 명           (서명 또는 인)

(재)울산경제일자리진흥원장 귀하

[서식 7] 개인정보 동의서(멘토용)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

「2026년 지역 청년 일경험 사업」멘토비 지급과 관련하여 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다. 개인정보 처리자는 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조 내지 제22조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 본 원은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 다음의 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□「2026년 지역 청년 일경험 사업」멘토비 지급

□「2026년 지역 청년 일경험 사업」수행을 위한 정보제공, 연락 등

□ 원천징수 영수증 작성 및 제출 (관할 세무서)

- 소득세법 제145조·제164조, 동법 시행령 제193조 및 제213조 등에 의한 원천징수 신고

2. 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 재직 정보, 연락처

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간

□「2026년 지역 청년 일경험 사업」 처리 기간 동안 보유 및 이용

4. 개인정보 동의 거부 시

□ 귀하는 개인정보보호보법 제17조 제2항에 의거 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우에는 멘토비를 지급받을 수 없습니다.

본인은 “개인정보 수집·이용·제공 동의서”내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에    □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.   ※ ☑ 체크 표시

2026년    월     일

동의자 성명 :             (서명)

(재)울산경제일자리진흥원장 귀하

[서식 8] 개인정보 동의서(참여인턴용)

개인정보 수집․이용 동의서

「2026년 지역 청년 일경험 사업」운영과 관련하여 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다. 개인정보 처리자는 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조 내지 제22조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 본 원은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 다음의 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□「지역 청년 일경험 사업」수행을 위한 매칭 및 멘토링 운영 현황 파악, 만족도 조사 실시 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 학교, 학년, 전공, 재직 정보, 연락처

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간

□「지역 청년 일경험 사업」운영 처리 기간 동안 보유 및 이용

4. 개인정보 동의 거부 시

□ 귀하는 개인정보보호보법 제17조 제2항에 의거 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우에는 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 “개인정보 수집·이용·제공 동의서”내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에    □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.   ※ ☑ 체크 표시

2026년    월     일

동의자 성명 :             (서명)

(재)울산경제일자리진흥원장 귀하

[서식 9] 정규직 전환 장려금 신청서

「지역 청년 일경험 사업」 정규직 전환 장려금 신청서
사업장명							대표자
사업자등록번호	000-00-000						업태/업종
소재지
정규직 채용 내역	성 명	졸업 대학				현장실습 참여학기				현장실습 종료일		정규직 채용일자
						2025-2학기				2025. 12. 31.		2026. 1. 1.
신청금액	금 원
신청내용	정규직 채용 인원		00명
	산출내역		2,000,000원 × 1명 = 2,000,000원 ※ 1개사 최대 3명까지 지원 가능
	지급계좌		은 행 명
			계좌번호
			예 금 주
실무책임자	성 명	소속부서			직 위			사무실 전화			이 메 일
위와 같이 「지역 청년 일경험 사업」정규직 전환 장려금을 신청합니다. 2026년 월 일 대표 : (서명 또는 인) 울산경제일자리진흥원 원장 귀하
첨부서류	□ 통장사본 1부 □ 사업자등록증 1부			□ 근로계약서 사본 각 1부(개인정보 블라인드 처리 必 ) □ 고용보험 사업장 가입자 명부 1부