[서식 1. 신청서 및 과제 계획서]

산업 파트너(협력사) 중대재해 예방 원스톱지원사업 신청서

1. 기업 정보

기본정보

기업명

㈜안전제일

대표자

무사고

주소

(우 00000) 울산광역시 보호구 안전동

사업자번호

123-45-67890

법인등록번호

000000-0000000

설립일

2000.00.00.

기업형태

법인(  ), 개인(  )

주생산품

보호구 제작

과제책임자

성명

김과책

직위

팀장

부서

안전생산

전화번호

052-000-0000

휴대전화

이메일

safetyno1@korea

실무담당자

성명

박실무

직위

팀원

부서

안전생산

전화번호

휴대전화

이메일

2. 신청 분야

과제명

산업 파트너(협력사) 중대재해 예방 원스톱 지원사업

수행기간

2026. 7. 1. ~ 2026. 12. 31. (총 6개월)

최근 3년 산업재해 및 안전사고 여부

상기 내용과 같이 해당 사업을 신청합니다. 아울러, 신청과정에서 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

붙임 : 과제 계획서 등 첨부 서류

2026년 6월 00일

기업명 :

대표자 :		(인)

울산테크노파크원장 귀중

과제 계획서

1. 일반 현황 ※ 작성방법 및 파란색 글씨 모두 삭제 후 제출

1-1. 기업 개요

<대표자 정보>

성명	홍길동	생년월일	1976.00.00.
휴대전화		이메일	hong@compay.co.kr
전문분야	텍스트 임베딩(text embeding) multi-layer 기술
주요경력	① △△기업 생산관리부 대리 (`03.01.~`06.04.) ② ■■기업 창업, 대표이사 (`07.01.~현재) ③

<기업 정보>

설립일	2019.00.00.
주소	① (본사) ② (지사)
주요제품
기업연혁	• (2021.01.) 기술혁신형 중소기업(Inno-Biz) 획득 • (2022.10.) 연구개발전담부서 설립 • (2024.12.) 다운동 공장 설립 • •

1-2. 경영 현황

<최근 3년 경영 현황>

구분		2023년	2024년	2025년
재무상태	총자산	천원	천원	천원
	총부채	천원	천원	천원
	총자본	천원	천원	천원
손익	매출액	천원	천원	천원
	(수출액)	( )천원	( )천원	( )천원
	당기순이익	천원	천원	천원
고용	총 고용인원	명	명	명
	신규 고용인원	명	명	명

1-3. 기술사업화 역량

<R&D 역량 현황>

R&D 조직 유무 (택일)		없음( ), 연구전담부서( ), 기업부설연구소( )
		2023년	2024년	2025년
R&D 인력		명	명	명
R&D 예산		천원	천원	천원
매년 특허출원 수		건	건	건
누적 특허등록 수		건	건	건

2. 과제 개요

2-1. 대상 시설의 현황 및 문제점

작성방법	※ 삭제 후 제출
• 대상 시설의 현황 • 대상 시설의 문제점

○

-

-

2-2. 과제의 필요성

작성방법	※ 삭제 후 제출
• 본 과제의 필요성, 애로사항 제시 • 본 과제를 통해 달성하고자 하는 최종 목표(기술 우위, 시장 개척, 매출 증대) 제시

○

-

-

2-3. 해당 현장사진

• 대상 시설의 현장 사진(필수!!!)	• 대상 시설의 현장 사진(필수!!!)

[서식 2. 제출서류 목록표]

제출서류 목록표

연번	제출서류	필수 여부	부수	비고	제출여부(체크)
					제출	미제출
1	신청서 및 과제 계획서	필수	1부	서식1
2	제출서류 목록표	필수	1부	서식2
3	신청자격 자가진단 확인서	필수	1부	서식3
4	신청기업 대표의 참여의사 확인 및 개인정보 수집∙이용∙제공 동의서	필수	1부	서식4
5	사업자등록증(본사) ※ 단, 사업자등록증 상의 소재지가 울산광역시가 아닌 경우 울산광역시 내 사업장 소재 여부를 확인할 수 있는 자료 추가 제출 필수(사업자등록증(지사) 또는 공장등록증 또는 기업부설연구소 인정서 등)	필수	1부	-
6	2023년 ~ 2025년 국세청 제출 재무제표 ※ 전년도 결산 미완료 혹은 재무제표 발급이 불가할 경우, 부가가치세표준증명원 제출	필수	연도별 각1부	-
7	2023년 ~ 2025년 고용보험사업장 자격취득자 명부 ※ 연도별 개별 발급 필수 (검색기준 설정 : 매년/12/31 ~ 매년/12/31 (※연말 기준 고용인원 확인을 위함))	필수	연도별 각1부	-
8	국세∙지방세 납세증명서 ※ 사업 공고 시작일 이후 발급본	필수	각1부	-

『산업 파트너(협력사) 중대재해 예방 원스톱 지원사업』 신청과 관련하여 위와 같이 사업 신청 서류를 제출함을 확인합니다.

확인자 :		(서명)

(재)울산테크노파크 원장 귀하

[서식 3. 신청자격 자가진단 확인서]

신청자격 자가진단 확인서

※ 기본요건의 경우 모두 충족하여야 하며, 결격사유는 모두 미해당하여야 함(체크시 유의)

구분	연번	확인내용	충족여부(체크)
			충족	미충족
기본요건	1	울산 관내 소재지 기업
	2	상시근로자 50인 미만 사업장
	3	사업장의 울산광역시 소재 여부
구분	연번	확인내용	해당여부(체크)
			해당	미해당
결격사유	1	국가지원사업의 참여의 제한을 받고 있거나 이의 조치를 위해 행정절차를 진행 중에 있는 경우(대표자 포함)
	2	지원과제 중복 (정부, 지자체, 기업지원기관 등으로부터 동일하거나 유사한 내용으로 지원을 받고 있거나, 받은 경우)
	3	기업의 부도
	4	기업이 휴ㆍ폐업 상태인 경우
	5	국세, 지방세 등의 체납처분
	6	금융기관 등의 채무불이행
	7	파산ㆍ회생절차ㆍ개인회생절차의 개시 신청이 이뤄진 경우 (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 함)
	8	최근 결산 재무제표상 부채비율 1,000% 이상
	9	최근 결산 재무제표상 자기자본 전액 잠식
	10	외부감사 기업의 경우, 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정” 또는 “의견거절”의 경우
	11	부실징후가 있거나 사업취지에 부적합한 경우

『산업 파트너(협력사) 중대재해 예방 원스톱 지원사업』 신청과 관련하여 위와 같이 신청자격에 부합함을 확인합니다.

확인자 :		(서명)

(재)울산테크노파크 원장 귀하

[서식 4. 신청기업 대표의 참여의사 확인 및 개인정보 수집이용제공 동의서]

신청기업 대표의 참여의사 확인 및

개인정보 수집∙이용∙제공 동의서

성명

직위

본과제에서

역할

전화번호

주민번호

개인정보 이용 동의(자필서명)

대표

대표자

-

총괄책임자

-

실무담당자

-

당사는 산업 파트너(협력사) 중대재해 예방 원스톱 지원사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 울산테크노파크의 기업정보시스템과 타 지원기관을 통한 지원이력 및 정보 조회

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

지원신청서 및 사업계획서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 3년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 울산테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용 목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

202 년   월   일

	기업명 :			대표자 :		(인)

(재)울산테크노파크 원장 귀하

[서식 5. 이의신청서]

이의신청서

구 분
사 업 명
내역사업명 (해당 시 작성)
과 제 명			과제번호
기 업 명			총괄책임자
수행 기간	총 수행기간		평가결과 통지일
	해당 수행기간 (해당 시 작성)
신청인	성명 또는 주관기관명		전화번호
			전자우편
	소속 (해당 시 작성)		우편주소 (직장 또는 자택)
신청 대상 및 내용
신청 요지 및 이유
위와 같이 평가결과에 대하여 이의를 제기하오니 상기 내용에 대하여 검토하여 주시기 바랍니다. 별첨: 1. 통지된 평가결과서 1부. 2. 이의신청 공문 1부. 년 월 일 신 청 인 : (인) (재)울산테크노파크 원장 귀하