■ [서식 1]
『석유화학업 근로자 안심페이 지원』신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일자
신청자 인적사항		성명				휴대전화번호
		주민등록번호				이메일
		주민등록상 주소
		우대사항	□ 해당사항 없음 □ 한부모가족 □ 차상위계층 ※ 우대 사항 체크시 ‘한부모가족 증명서’ 혹은 ‘ 차상위계층 확인서’ 제출
소속 사업장 정보		소속 사업장명				대 표 자
		사업자 등록번호				법인등록번호
		사업장 주소
		담당자				연락처
고용정보		취 업 일 (고용보험 가입일 기준)	20 년 월 일			고용형태		□ 정규직 □ 비정규직
		근속기간 (입사일~2026.3.23.)	개월			월급여		백만원
지급정보 (울산페이)		가입유무	□ 가입 / □ 미가입			미가입사유
		울산페이 모바일 카드번호	[모바일 카드번호 16자리] - - -
			(울산페이 앱 접속 → 메인 화면 상단의 '내 카드' 아이콘 선택 → 해당 카드 이미지 아래의 '카드 정보 보기' 클릭 → 우측 상단 '카드 번호 보기' 클릭)
		가입자 동일여부	□ 예 □ 아니오			휴대전화번호동일여부		□ 예 □ 아니오
* 신청 시 지원 기간동안 아래의 제외 요건에 해당되는지 여부
사업주(법인의 경우 대표이사, 사업주 배우자포함)와 4촌 이내의 혈족·인척 관계에 해당한 자								□ 예 □ 아니오
지원기간 중 정부 및 지자체 유사사업에 참여중이거나, 장려금을 지원받은 사실 있음								□ 예 □ 아니오
사업 예산이 조기 집행될 경우 안심페이 지급 대상 요건을 충족하였더라도 안심페이가 지급되지 않을 수도 있음을 안내 받음								□ 확인
「울산형 석유화학업 버팀이음프로젝트 사업 운영지침｣에 따라 위와 같이 석유화학업 근로자 안심페이 지원 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인							성명		(서명 또는인)
울산경제일자리진흥원장				귀하
첨부서류 (각 1부)	1. 신청자 확인서(참여 신청 시)				2. 개인정보 수집·이용제공 및 고유식별처리에 관한 동의서(근로자용)
	3. 고용보험 자격이력내역서				4. 버팀이음프로젝트 사업 관련 안내
	5. 우대사항 증빙서류(한부모가족증명서 혹은 차상위계층확인서 해당시 제출)

■ [서식 1-1]

신청자 확인서(참여 신청 시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢석유화학업 근로자 안심페이 지원｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

참여자격 제외 사유에 해당되지 않음을 확인(사업 약정일 기준)
① 울산광역시 소재 석유화학업종(전후방 포함) 기업체에 재직(고용보험에 가입)하지 않은 자	［ ］예 ［ ］아니오
② 사업주(법인의 경우 대표이사, 사업주 배우자포함)와 4촌 이내의 혈족·인척 관계에 해당한 자 * 지원 기간 중 사업주(법인의 경우 대표이사, 사업주 배우자포함)와 4촌 이내의 혈족·인척 변경될 경우, 변경 전월 까지만 지원	［ ］예 ［ ］아니오
③ 대한민국 국적을 보유하지 않은 자 * 단, 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 중 거주(거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 가능	［ ］예 ［ ］아니오
④ 근속 기간 중 다른 사업장에서도 근무 중인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 근로자 파견업, 인력공급업, 경비 경호업, 사업시설 관리서비스업 등(물량팀 포함)에서 간접 고용형태로 채용된 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 중복지원을 금지하고 있는 사업에 참여하여 지원받는 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 2026년 지역·산업맞춤형 일자리지원 사업에 참여하여 1회차 이상 지원 받은 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 기타 이 지침(공고)에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［ ］예 ［ ］아니오

기타
석유화학업 근로자 안심페이 지원 신청 시 제출한 자료는 모두 사실과 다름 없음을 확인함	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 요건 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한･형사처벌 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예   ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(신청인)

성명

(서명 또는 인)

울산경제일자리진흥원장

귀하

■ [서식 1-2]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『울산형 석유화학업 버팀이음프로젝트(석유화학업 근로자 안심페이 지원)』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『울산형 석유화학업 버팀이음프로젝트(석유화학업 근로자 안심페이 지원)』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 지역·산업맞춤형 일자리지원 사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호, 근로자 고용정보, 울산페이 가입정보	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『울산형 석유화학업 버팀이음프로젝트(석유화학업 근로자 안심페이 지원)』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『울산형 석유화학업 버팀이음프로젝트(석유화학업 근로자 안심페이 지원)』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 지역·산업맞춤형 일자리지원 사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간, 사업자등록여부 등	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『울산형 석유화학업 버팀이음프로젝트(석유화학업 근로자 안심페이 지원)』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

2026년     월     일

울산경제일자리진흥원장  귀하

■ [서식 1-3]

버팀이음프로젝트 관련 안내

◈ 부정수급이란 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 버팀이음프로젝트 사업의 각종 지원금 등을 지원받았거나 받으려 하는 것을 의미하며 부정수급 자는 행정적·사법적 제재를 받음

◈ 버팀이음프로젝트는 국가나 지방자치단체에서 지원하는 각종 장려금· 지원금과 중복지원은 원칙적으로 불가하며, 중복지원 받았음이 확인된 자는 지원받은 지원금을 반환 하여야 함.

□ 부정수급자에 대한 제재내용

① 지급받은 지원금 반환(지원받으려는 지원금 부지급 포함) 및 5년 범위 내 지원금 지급 제한 <보조금 관리에 관한 법률 제33조 및 동법 제31조의2 >

② 지원된 보조금의 5배 이내의 범위에서 제재부가금 <보조금 관리에 관한 법률 제33조의2>

③ 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 <보조금 관리에 관한 법률 제40조(벌칙)>, 행위자 외 법인 또는 개인 <동법 제43조(양벌규정)>

	《 버팀이음프로젝트의 부정수급 사례 》
1. 피보험자격 거짓 신고를 통한 지원금 신청 ① 피보험자 자격ㆍ취득ㆍ상실의 거짓신고를 통한 지원금의 신청 예) 입사일·퇴사일을 사실과 다르게 4대보험 신고 ② 근무사실이 없는 친인척 등을 피보험자로 등록(위장 취업)하여 지원금 신청 2. 지원금 신청 등을 위한 증빙서류의 거짓 작성ㆍ제출 ① 임금대장 및 그 밖에 급여 지급서류 등의 변조 및 거짓 신고 ② 각종 증명서 및 확인서 등의 변조 또는 거짓 기재 3. 그 밖에 위에 준하는 경우로 부정수급행위가 객관적으로 인정되는 경우 예) 근로계약서 내용이 사실과 다른 경우 등

위와 같이 버팀이음프로젝트의 부정수급 및 중복지원에 대해 안내받았음을 확인합니다.

2026년       월        일

성명:                        (인)

울산경제일자리진흥원장 귀하

별첨 1		고용보험 자격 이력 내역서 발급 방법

1. 고용·산재보험 토탈서비스 홈페이지 → 개인로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 자격이력내역서

2. 보험구분(고용) 및 조회구분(상용) 조회 → 고용보험 자격 이력 내역서(전체 이력 신청)

별첨 2		울산페이 가입 방법