청    구    서

〔사업명 : 개별사업명〕

○ 계좌번호 :     은행

○ 예 금 주 :

지원항목	총 소요비용	업체부담금	청구액	비고
합 계

○ 청구금액 : 금

※ VAT금액 제외, 백원단위 절사

상기와 같이 청구하오니 계좌입금하여 주시기 바랍니다.

2011년    월     일

청구인 :  대표자          (인)

붙임  1. 결과보고서

2. 사업진행 증빙자료(수료증, 사진등)

3. 지출 증빙자료(세금계산서, 입금증 등)

4. 서약서 및 통장사본

(재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하

접수번호	기업지원팀 - 호		결 재	담당	팀장	실장	본부장
접수일						전결

개별사업명결과보고서

구 분	세 부 내 용
지원항목
추진내용	■ 개요 ■ 세부 추진 내용
지원결과 및 성과	■ 지원결과(산출물) ■ 지원성과 ○ 정량적 성과 ○ 정성적 성과

서    약    서

당사는 (재)울산광역시중소기업종합지원센터에서 시행하는 “개별사업명”관련 지원금을 수령함에 있어, 중앙정부, 타지방자치단체, 각종 협회 및 기관 등으로부터 동일한 교육에 및 대상자에 대한 지원금을 받지 아니하였으며, 앞으로도 중복수령하지 않을 것을 확약합니다.

만일 지원금을 수령한 사실이 밝혀질 경우 또는 벤처빌딩에서 2011.12.31. 이전 퇴거 시는 기 수령한 지원금을 즉시 반환함은 물론 향후 (재)울산광역시중소기업종합지원센터의 모든 지원사업에서 제외되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2011.   .   .

제출자 : (업체명)                   (대표자)            (인)

(재)울산광역시중소기업종합지원센터이사장 귀하