돌봄종사자 독감백신 무료 접종 지원 신청서

이름
생년월일
연락처
소속 기관명 (※재직증명서 첨부)	* 재직증명서 첨부
■ 개인정보 수집·이용 등 동의 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보 제공)에 의거 「2025년 노동인권센터 돌봄종사자 독감백신 무료 접종 지원」신청 시 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다. ‣ 목적: 2025년 노동인권센터 돌봄종사자 독감백신 무료 접종 지원 사업 기초자료로 활용 ‣ 항목: 이름, 연락처, 생년월일, 소속 기관명 ‣ 개인정보 보유 및 이용기간 : 대상자 선정 및 무료접종 진행을 위한 자료로 활용 이후 지체 없이 파기 (단, 관계법령의 규정에 의해 보존할 필요가 있는 경우는 해당 기간까지 보관) 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음
위와 같이 돌봄종사자 독감백신 무료 접종을 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 : (인) 울산노동인권센터장 귀하

※ 신청서 메일 접수: chsoye@ubpi.or.kr

※ 문의: 울산노동인권센터 ☎052)283-7242