실증특례 신청서
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접수번호					접수일시
신청인	이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 작성
	주소
	대표자			전화번호			전자우편
새로운 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술	명칭 (기획형 과제)
	유형 (중복 가능)		[ ] 새로운 모빌리티 수단인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 기반시설인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 서비스인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 기술인 경우
	주요 내용
신청사유	[ ] 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등의 근거가 되는 법령에 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술 에 맞는 기준ㆍ규격ㆍ요건 등이 없는 경우
	[ ] 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등의 근거가 되는 법령에 따른 기준ㆍ규격ㆍ요건 등을 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술에 적용하는 것이 맞지 않은 경우
	[ ] 다른 법령의 규정에 따라 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등을 신청하는 것이 불가능한 경우
신청내용	실증을 위한 규제특례 대상 법령
	실증을 위한 규제특례의 구역
	실증을 위한 규제특례의 기간
	실증을 위한 규제특례의 규모
「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제7조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 실증을 위한 규제특례를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국토교통부장관 수탁기관의 장		귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류	1. 「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제5항제1호에 따른 사업실시계획서 가. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술을 활용한 실증의 목적과 개요 나. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술과 관련된 법령 및 실증을 위한 규제특례가 필요한 사항 다. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술의 시험ㆍ검증의 방법 라. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술의 실증을 위한 규제특례의 구역ㆍ기간ㆍ규모 마. 그 밖에 국토교통부장관이 정하여 고시하는 사항 2. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술이 새로운 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술에 해당함을 설명하는 자료 3. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술이 「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 설명하는 자료 4. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술의 혁신성 및 이용자의 편익 증진에 관한 설명자료 5. 향후 관련 시장의 성장 가능성에 관한 자료 6. 해당 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술의 실증으로 발생할 수 있는 손해 및 손해배상 방안에 관한 자료 7. 국민의 생명ㆍ건강ㆍ안전 및 환경ㆍ지역균형발전의 저해 여부에 관한 자료 8. 개인정보의 안전한 보호ㆍ처리에 관한 자료

처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				인증전담기관
	신청서 작성				▶	접수
						국토교통부장관(수탁기관)
				▼
						관계 기관에 통보
						관계 행정기관(수탁기관)
									▼
						관계 행정기관이 검토 후 국토교통부장관에게 회신
						관계 행정기관/국토교통부장관(수탁기관)
									▼
						모빌리티혁신위원회 상정ㆍ심의
						모빌리티혁신위원회
									▼
	통 보	◀				심의결과에 따라 실증을 위한 규제특례 허용 여부 통보
				국토교통부장관(수탁기관)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]