[서식 1]

대체인력 근로자 인센티브 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.
접수번호	접수일시 년 월 일 :	신청횟수 ( )회
사업장	대표자 성명	사업자등록번호(법인등록번호)
대표자 연락처	상호명(법인명)
주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
대체인력근로자 (고용·사용)	성명	주민등록번호
연락처	이메일 주소
지급계좌 (예금주/은행명/계좌번호 순 기재)
「울산광역시 일자리 창출 지원에 관한 조례」제10조 및 「울산광역시 대체인력 근로자 인센티브 지원사업 운영 지침」에 따라 위와 같이 대체인력 근로자 인센티브 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명)
첨부서류	1. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(사업주) 1부. 2. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(근로자) 1부. 3. 육아휴직 대체인력지원금 신청 결과 통지서 1부. 4. (대체인력 근로자) 통장사본 1부. 5. (대체인력 근로자용) 근로계약서 1부.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(고용보험 가입 여부)을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명)
처리절차
신청인	접수기관	고용센터
		신청서 작성	제출			▶	접수	확인요청			▶	접수
											▼
		신청인에게 통지	◀		통지	접수	◀		통지	대상여부 확인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 2]

(대체인력 근로자 지원) 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(사업주)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢대체인력 근로자 인센티브 지원｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하(귀사)의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 규정에 따라 동의를 요청합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 지원(장려)금 대상 선정·심사 등

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	수집·이용대상 정보(개인정보)	보유∙이용기간
필수	사업장명, 대표자 성명(연락처), 사업자등록번호(법인번호), 고용보험 기업정보(근로자, 피보험자수), 고용보험 장려금 지원정보, 지원대상 근로자(대체인력) 성명, 주민등록번호 및 계좌정보	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢대체인력 근로자 지원｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 요청합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 고용노동부(소속 지방고용노동관서 포함), 울산경제일자리진흥원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 지원대상자 선정(대체인력 지원금 지원대상 여부 확인)

ㅇ제공할 개인정보 항목 :

- 사업장명, 대표자 성명(연락처), 사업자등록번호(법인번호),

지원대상 근로자(대체인력) 성명, 주민등록번호

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자에 대한 요건확인 및 지급처리완료시

(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢대체인력 근로자 지원｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 :

- 대표자 성명, 사업자등록번호(법인번호), 대체인력 근로자 성명, 주민등록번호, 계좌정보

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 신청인은 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 부득이한 경우 ｢대체인력 근로자 지원｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명 (대표자)	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리
	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

[서식 3]

(대체인력 근로자 지원) 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(근로자)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢대체인력 근로자 지원｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 규정에 따라 동의를 요청합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 지원(장려)금 대상 선정·심사 등

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	수집·이용대상 정보(개인정보)	보유∙이용기간
필수	성명, 연락처, 주민등록번호 및 계좌정보 고용보험 가입정보	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢대체인력 근로자 지원｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 요청합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 고용노동부(소속 지방고용노동관서 포함), 울산경제일자리진흥원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 지원대상자 선정(대체인력 지원금 지원대상 여부 확인)

ㅇ제공할 개인정보 항목 :

- 성명, 주민등록번호

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자에 대한 요건확인 및 지급처리완료시

(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢대체인력 근로자 지원｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 :

- 성명, 주민등록번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 신청인은 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 부득이한 경우 ｢대체인력 근로자 지원｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명 (근로자)	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리
	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의