■ [서식 3]
『자동차 부품업종 일자리 채움 지원금』 지급 신청서
※ □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	○○기관 – 20 - 0000	접수일자
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
소속 사업장 정보	소속 사업장명
사업장 주소
대 표 자		사업자 등록번호
담당자		연락처
지원요건	취 업 일 (고용보험 가입일 기준)	20 년 월 일
주 소정근로시간	주 시간	월 급 여	원
근속 기간 (정규직 취업일로부터)	20 년 월 일~20 년 월 일( 개월) *신청하는 날까지 계속 근로일 경우 신청일 까지로 기재
신청인의 계좌번호	( ) 은행		(예금주 : )
* 지원금 신청 시 지원 기간동안 아래의 제외 요건에 해당되는지 여부
주 40시간 및 계약기간의 정함이 없는 근로자로 근무	□ 예	□ 아니오
지원 기간 중 사업주(법인의 경우 대표 이사, 사업주 배우자 포함)와 4촌 이내의 혈족·인척 관계에 해당한 자에 해당하지 않음	□ 예	□ 아니오
채움 지원금 지원기간 중 정부 및 지자체 유사사업에 참여중이거나, 지원금을 지원받은 사실 없음	□ 예	□ 아니오
지원금 지원기간 중 병가, 휴업 등을 실시하여 근속 기간이 단절된 사실 없음	□ 예	□ 아니오
2025년 사업 미시행 및 예산 부족등으로 인하여 2025년에는 지원금이 지급되지 않을 수도 있음을 안내 받음.	□ 확인
「울산형 자동차업종 상생협약 확산 지원 사업 운영지침｣에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	성명	(서명 또는 인)
울산경제일자리진흥원장	귀하
첨부서류	1. 재직증명서(또는 지급대상 기간 급여이체내역 일체) 1부 2. 본인명의 통장사본 1부