서식 1	2024년 소상공인 고용보험료 지원신청서

2024년 소상공인 고용보험료 지원신청서
접수번호							접수일자
신청인		성명				생년월일
		자택 주소 : 이메일 : (전화번호 : ) (휴대전화 : )
		사업장명 : (사업자등록번호 : - - ) 사업장 주소 : (업종 : )
기준보수 등급		( ) 등급			본인제외 상시근로자 유무				□ 있음 □ 없음
지원금 지급계좌		금융기관명			예금주 (신청인)				계좌번호
* 지원금지급계좌는 첨부서류의 통장사본과 반드시 일치하여야 함 「울산광역시 고용보험료 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
울산경제일자리진흥원장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집･이용·제공 동의서 1부 2. 사업자등록증명 또는 사업자등록증명원 1부 3. (상시근로자 없는 경우) 건강보험자격득실확인서 1부 * 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.go.kr)에서 발급 가능 (상시근로자 있는 경우 택 1) 건강보험 월별 사업장 가입자별 부과 현황(부과내역), 또는 개인별 건강보험 고지산출내역 또는 월별 원천징수이행상황신고서 4. 본인 명의 통장사본 1부												수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식 2	개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

2024년 소상공인 고용보험료 지원 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
자영업자 고용보험에 가입한 소상공인을 대상으로 고용보험료의 일부를 지원하기 위하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 아울러 『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률』 제49조의2에 따라 자영업자 고용보험에 가입한 근로복지공단으로부터 개인정보를 제공받고자『개인정보 보호법』 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제18조제2항제1호, 제3항에 따라 귀하의 동의를 받고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 자영업자 고용보험에 가입한 5인 미만 소상공인에게 고용보험료 지원 등 사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(중소벤처기업부, 근로복지공단, 광역지자체, 연구기관)에 제공 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 상호, 사업장 주소, 계좌번호(은행명), 전화번호, 근로자 유무, 기준보수등급 ‐ 선택항목 : 신청인 주소, 이메일 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 지원이 제한됩니다. ‐ 선택항목은 사업안내 목적으로 수집하는 것으로 동의하지 않더라도 불이익은 발생하지 않습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
2024년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 울산광역시, 울산경제일자리진흥원 ￭ 제공하는 자 : 근로복지공단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 5인 미만 소상공인에게 고용보험료 지원을 위한 납부실적, 기준보수등급, 가입유지 확인 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 상호, 자영업자 관리번호, 기준보수등급, 성립일자, 소멸일자, 고용보험료 징수금액, 고용보험료 납부금액 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
2024년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
울산광역시장·울산경제일자리진흥원 원장·근로복지공단 이사장 귀하