지역주도형 청년일자리사업 신청 서식집

2024. 3.

	(청년일자리팀)

목       차

1. 성장유망업종 기업일자리지원사업 신청 서식

신청 제출서류 목록	1

〔서식 1〕사업신청서	2

〔서식 2〕고용계획서	3

〔서식 3〕정보활용동의서	5

〔서식 4〕참여기업 확인서	7

〔서식 5〕보조금 부정수급 관련 확약서	8

〔서식 6〕정규직 채용 통보서	9

〔서식 7〕사업신청서(청년)	10

〔서식 8〕개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서(청년)	11

2.  경력단절 이음을 위한 청년일자리사업 신청 서식

신청 제출서류 목록	1

〔서식 1〕참여신청서(기업)	2

〔서식 2〕중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용을 위한 동의서	4

〔서식 3〕표준근로계약서	5

〔서식 4〕정규직 명단 통보서	6

〔서식 5〕참여신청서(청년)	7

〔서식 6〕개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서	8

〔서식 7〕지원금 지급 신청서	9

〔서식 8〕사업참여기간 종료전 중도포기서	10

1	성장유망업종 기업일자리지원사업 신청 서식

신청 제출서류 목록

	연번	제출서류명	부수	비 고
참여 기업	1	사업신청서	1부	【서식 1】
	2	고용계획서	1부	【서식 2】
	3	정보활용동의서	1부	【서식 3】
	4	참여기업 확인서	1부	【서식 4】
	5	보조금 부정수급 관련 확약서	1부	【서식 5】
	6	국세 및 지방세 완납증명서	각1부	정부24 발급
	7	사업자등록증	1부	국세청 홈텍스 발급
	8	고용보험 사업장 자격취득자 명부	1부	신청일 기준 발급처 : 고용산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 발급방법 : 로그인 ⇒사업장 ⇒증명원 신청/발급 ⇒ 고용보험 사업장 취득자 명부 신청 ⇒ 재직인력만 조회
	9	4대사회보험 사업장가입자 명부	1부	신청일 기준 발급처 : 4대사회보험정보연계센터(4insure.or.kr)
	10	표준재무제표	2부	기준년도 : 2022년도 / 2023년 발급처 : 국세청 홈텍스(hometax.go.kr) 발급방법 : 로그인 ⇒ 민원증명 ⇒ 표준재무제표증명
	11	기타 해당 증빙서류 (인증기업 및 일자리사업 참여이력 등)	각1부	해당기관 발급용
	12	정규직 채용 통보서(기업선정 및 채용이후)	1부	【서식 6】
	13	근로계약서 사본(기업선정 및 채용이후)	각1부	기업자체서식
참여 청년	1	사업신청서	1부	【서식 7】
	2	개인정보활용동의서	1부	【서식 8】
	3	신분증 사본	1부	-
	4	주민등록초본	1부	정부24 발급
	5	가족관계증명서	1부	대법원 전자가족관계등록시스템 발급
	6	졸업증명서	1부	해당학교 발급용
	7	기타 해당 증빙서류 (취업보호대상자, 장애인 등)	각1부	해당기관 발급용

[서식 1] 사업신청서(직인날인 필수)

성장유망업종 기업일자리 지원사업 사업신청서(기업용)
기업정보
기 업 명			사업자등록번호
주 소
사업개시일			대표업종
고용인원(고용보험가입자수)	명		청년근로자수(2024년)	명
담당자 성명			담당자 연락처
담당자 메일
기업현황
기업부채비율 (2023년 재무제표 기준)	%	사업운영기간			년
신규채용 청년 임금수준	월 300만원 이상 월 250만원 이상 월 206만원 이상	청년근로자 네트워크 형성지원여부			여 부
국세 및 지방세 체납여부	여 부	재직자 근태확인 현황			전자출입 수기출입
동일유형 재정일자리사업 참여여부	여 부	과거 지역주도형 청년일자리사업 중도포기 발생여부(사업장 귀책)			여 부
인증기업 여부	여 부	울산시 일자리사업 참여이력			여 부
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 성장유망업종 기업일자리지원사업에 참여하고자 신청서를 제출하며, 제출내용에 허위사실이 있을 경우 선정 및 지원취소 등 불이익 처분에 동의합니다. 2024년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하
【첨부서류】1. 사업신청서 및 제출자료 각1부

[서식 2] 고용계획서(직인날인 필수)

성장유망업종 기업일자리 지원사업 고용계획서(1면)
청년 채용계획	※청년 채용계획 및 조건 등 기술
신청인원	명(최대 2명 까지 신청가능)
채용분야	○ 직무분야
직무내용	○
	○
	○
급여조건	○ 월 기본급 : 원 ○ 기타수당, 상여금 등 : 원
복리후생	○ 식비지급, 숙소제공, 통근버스 등
근무시간	○ 00:00 ~ 00:00( 주 00일/ 시간)
	평일 주말근무(교대근무제)
학력조건	○ 000이상 / 관계없음
경력조건	○ 000이상 / 관계없음
우대조건	○ 우대사항(자격증, 외국어 등)
청년근로자 지원혜택		※ 청년 복리후생 관련 지원혜택
○ ○ ○
지원종료 이후 고용유지계획		※지원사업 종료 이후 청년 고용유지를 위한 지원방안
○ ○ ○

성장유망업종 기업일자리 지원사업 고용계획서(2면)
유사사업 참여현활		※ 유사분야 재정지원 일자리사업 참여이력(지역주도형 청년일자리사업, 울산시 일자리지원사업 등)
사업명	지원기간		지원기관		인건비 지원여부	본사업 채용인력 인건비 중복지원 여부
					O X	O X
근무환경 사진		※사업장 전경, 내부, 신규채용 청년 근무장소 등 사진 첨부

[서식 3] 정보활용동의서(직인날인 필수)

개인정보 활용 및 사업참여‧청렴이행 확약 등 동의서(신청기업)

신 청 기 업	기업명		사업자등록번호
	대표자명		기업형태	개인 법인
	실무담당자	(직위: )	소유형태	자가 임대

1. 청념이행 및 사업참여 확약 사항

⦁ 당사(대표자, 실무담당자)는 「성장유망업종 기업일자리 지원사업」에 참여하며 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을  준수하며 적극적으로 참여할 것을 확약합니다.

⦁ 당사는 사업수행기관의 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 본 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극적으로 협조할 것을 확약합니다.

⦁ 당사는 본 사업에 참여함에 있어  부정한 방법으로 참여하는 등 귀책 사유로 인하여 문제가 발생할 경우 참여중단 및 선정취소, 지원금 전액환수 등의 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

- 청렴이행 및 사업참여 확약(미확약시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)         확약함        확약하지 않음

2. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 성장유망업종 기업일자리 지원사업 : 접수/심사/지원 등 • 근성장유망업종 기업일자리 지원사업 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지•4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 • 기타 각종 증빙서류 등 본 사업의 참여를 목적으로 하는 기업정보, 신청내용 그 밖의 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 본 사업의 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	울산경제일자리진흥원은 원활한 지원사업의 운영을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 울산시 및 사업수행기관의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않은 경우 수집하지 않으나, 미동의시에는 본 사업에 참여할 수 없습니다. 이에 동의하십니까?
- 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 기업 및 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 본 사업의 참여 기업 및 참여자의 (개인)정보, 지원금 지급/관리, 설문조사, 기타 본 사업과 관련사항 등
제3자(제공 기관)	• 울산광역시(군·구 포함), 타 시도 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 검찰청, 울산지방경찰청, 본원 업무 관련
제공하는 기업정보 항목	•사업장명 ·사업자등록번호 ·소재지 ·4대보험 가입현황 ·이메일 ·연락처 •기업평가 및 현장평가 관련된 각종 증빙서류 등 근로환경 개선사업 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보
보유·이용 기간	•사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	•기업정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	•운영기관의 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기업 관련 정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

제공 목적	• 정부 및 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용 • 본 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용
수집‧조회 및 활용 정보	• (이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보 • (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등 • (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등
수집‧조회 및 활용 기관	• 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
동의 효력기간	• 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후 - 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 • 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 - 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.
※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미 동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다. 동의함 동의하지 않음

5. 제외기업 해당여부 확인

당사(대표자, 실무담당자)는 「성장유망업종 기업일자리 지원사업」의 지원 제외기업에 해당하는 사안이 없음을 확인합니다. (※ 제외기업 기준 확인) 또한 부당노동행위, 불법행위, 민원야기 등 사회적 물의 기업에 해당하는 바가 없음을 확인하는 바이며, 문제시 지원결정 취소 및 지원금을 환수 할 수 있음을 확인하였습니다.

-  제외기업 해당여부 확인. (미확인시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)        확인함        확인하지 않음

2024년     월      일

신청인(대표자명) :   ____________________   (서명 또는 인)

[서식 4] 참여기업 확인서(직인날인 필수)

참여기업 확인서

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 「성장유망업종 기업일자리 지원사업」신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이 익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간 2년 초과	여 부
지역주도형 청년일자리사업 2023년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )	여 부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 부
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 지역주도형 일자리지원사업에 채용	여 부

2024년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)

[서식 5] 보조금 부정수급 관련 확약서(직인날인 필수)

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “성장유망업종 기업일자리 지원사업”과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 아래 확약인은 “성장유망업종 기업일자리 지원사업”지원금과 기타 인건비 지원사업의 중복지원이 불가함을 충분히 안내받았으며, 중복 신청한 경우 사업 참여의 제한 및 지급된 지원금의 회수가 가능함을 인지하였음을 확약합니다.

➂ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2024년     월     일

기업명 :            대표자 :             (인)

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

[서식 6] 정규직 채용 통보서

정규직 채용 통보서
기업정보
기 업 명					사업자등록번호
주 소
사업개시일					대표업종
담당자 성명					담당자 연락처
담당자 메일
청년채용현황
성명	주민등록번호		연락처	채용일		채용부서		채용직급
홍길동	000000-000000		000-0000-0000	2024. 2. 2.		경영지원팀		주임
※근로계약체결일 및 정규직 채용일자 등은 근로계약서상 내용을 기재
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 위와 같이 정규직 채용현황을 통보합니다. 2024년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하
【첨부서류】1. 근로계약서 사본 1부

[서식 7] 사업신청서(청년)

성장유망업종 기업일자리 지원사업 사업신청서(청년용)
인 적 사 항
성 명					휴대전화
주민등록번호	-				E-mail
주 소	( )
채용예정기업 자체판단 점수					00점(0~50점 범위 내 자율판단)
과거 재정지원 일자리사업 참여여부			참여사업명
			참여기간		2020. 00. 00. ~ 2020. 00. 00.
SMS 수신 동의 ( 동의 비동의) , e-mail 수신 동의 ( 동의 비동의)
최종학력 / 주요이력		* 증빙자료 별첨
최종학력	년도 학교 학과					졸업□ 중퇴□ 휴학□ 졸업예정□
근무경력	기간			근무처		주요업무
	~
자 격 증
참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
① 울산광역시에 주민등록이 되어 있는지 여부							여 부
② 만 39세 이하 (1984. 1. 2. 이후 태어난 자)							여 부
③ 참여 신청일 현재 사업자등록여부							여 부
④ 현재 다른 직접일자리사업(재정일자리 지원사업 포함)에 참여 여부							여 부
⑤ 초·중·고등학생·대학(원)생(휴학생 포함), 군인, 개인·법인사업자 등 미취업상태라고 보기 어려운 자							여 부
가점사항 해당유무
① 취업보호‧지원대상자 여부							여 부
② 장기실업자(6개월 이상), 휴‧폐업자 해당여부							여 부
③ 장애인 및 가족 해당여부							여 부
④ 세대주 해당여부							여 부
⑤ 직접계고 졸업생 해당여부(5년 이내)							여 부
위와 같이 『지역주도형 청년일자리사업(성장유망업종 기업일자리 지원사업)』참여를 신청하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 2024년 월 일 신청인 (인) (재)울산경제일자리진흥원장 귀하

[서식 8] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서(청년)

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서(청년)
【개인정보의 수집 및 이용 목적】
귀하의 개인정보는 지역주도형 청년일자리 사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다
【수집하는 개인정 보의 수집ㆍ이용항목 및 동의여부】 ※ 개인정보보호법 제15조
필수항목	[본 인] 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호(동의일로부터 10년)
	[가구원] 성명, 주민등록번호(참여자 선정종료시)
선택항목	[본인 및 가구원] 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재(참여자 선정종료시)
취업취약 계층항목	[본 인] 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부(동의일로부터 10년)
	[본인 및 가구원] 건강보험료(참여자 선정종료시)
동의여부	동의 비동의 ※ 해당사항에 V체크
【개인정보의 제공에 관한 사항】 ※ 개인정보보호법 제17조
제공받는자	울산경제일자리진흥원, 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청
제공범위	성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
제공목적	건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원
정보보유 이용기간	제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)
동의여부	동의 비동의 ※ 해당사항에 V체크
【고유식별정보의 처리에 관한 사항】
근 거	재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.
수집목적	재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙
수집항목	(본 인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우) (가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
정보보유 이용기간	동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사
동의여부	동의 비동의 ※ 해당사항에 V체크
【동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익】
귀하는 상기 내용에 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다 2024년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) (재)울산경제일자리진흥원장 귀하

2	경력단절 이음을 위한 청년일자리사업 신청 서식

신청 제출서류 목록

(모든 서류는 공고일 이후 발급분)

구분	서 류 명	발급처	비고
기업	① 참여 기업 신청서(서식1)
	② 중소기업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(서식2)
	③ 사업자등록증		울산소재 여부 및 설립연도 확인
	④ 중소·중견기업확인서	중소기업현황 정보시스템	중소기업 및 중견기업 여부 확인
	⑤ 고용보험 사업장 자격취득자 명부(사업장용)	고용·산재보험 토탈서비스	상시근로자 수 확인
	⑥ 국세 및 지방세 완납증명서	국세청 홈텍스, 정부24	국세·지방세 체납 여부 확인
	⑦ 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서	4대사회보험 정보연계센터	4대보험 가입 여부 확인
	⑧ 청년 채용공고문 캡처본	구인·구직사이트	채용공고 여부 및 공개채용 확인
	⑨ 2023년도 결산재무제표	국세청홈택스	2022년도 결산재무제표도 가능
	⑩ 직원 복지 증빙서류		해당기업에 한함
	⑪ 인증기업 및 울산시 일자리사업 참여 증빙서류
	⑫ 직원 근태 전자장비로 확인 및 관리 여부에 관한 증빙서류

구분	서 류 명	발급처	비고
청년	① 정규직 명단 통보서(서식4)
	② 참여신청서(서식5)
	③ 개인정보 수집 및 사용 동의서(서식6)
	④ 근로계약서(서식3 / 기업 자체 양식 가능)		기업·청년 최종 선정 후 제출
	⑤ 주민등록초본	정부24, 주민센터	울산거주기간 및 세대주 여부 확인
	⑥ 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서	4대사회보험 정보연계센터	4대보험 가입 여부 확인
	⑦ 고용보험 자격이력 내역서	고용·산재보험 토탈서비스	미취업자 여부 및 미취업기간 확인
	⑧ 가족관계증명서	정부24, 주민센터	사업주와의 관계 확인
	⑨ 신분증 사본		주민등록증, 운전면허증
	⑩ 이력서 또는 자기소개서(회사제출용)		구직의지 및 직무역량 판단

[서식 1] 참여신청서(기업용/앞면)

- 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 참여기업 신청서

기 업 명			사업자등록번호
대표자명			업 종 / 업 태		/
설 립 일			근로자수		※ 고용보험 사업장 자격취득자 명부 신청일 기준
전화번호			팩 스
주 소	(우편번호 : )
담 당 자	직위/성명			E-mail
	전화번호			휴대전화

구분	체크사항
신규 채용청년 임금수준	□ 월 300만원 이상 □ 월 250만원 이상 ~ 300만원 미만 □ 월 2,060,740원 이상 ~ 250만원 미만
신규 채용청년 네트워크 형성 지원 가능 여부	□ 가능 □ 불가능

구분		시행여부	기업 자체 판단 점수
직원 복지비 지급 여부	자녀학자금 지급	□ 예 □ 아니요	/20 ※ 채용 청년의 근로 능력 등 고려 자체 판단
	보육수당 지급	□ 예 □ 아니요
	기타 현금성 복지비 지급	□ 예 □ 아니요
	청년내일채움공제 실시	□ 예 □ 아니요	채용 청년 인원
울산시 일자리사업 참여 여부		□ 예 □ 아니요	명 ※ 기업별 최대 1명 선발
인증기업(지역혁신·우수기업·청년강소기업 등) 여부		□ 예 □ 아니요
직원 근태 전자장비로 확인 및 관리 여부		□ 예 □ 아니요
위와 같이 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」을 신청하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2024년 월 일 대 표 자 성 명 (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

[서식 1] 참여신청서(기업용/뒷면)

- 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 참여기업 확인 사항

연번	확인사항	해당여부
1	지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간 2년 초과	여 부
2	지역주도형 청년일자리사업 2023년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )	여 부
3	지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 부
4	부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 부
5	소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 부
6	3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 부
7	4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 부
8	사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 부
9	최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 부
10	인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 부
11	노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 부
12	직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 부
13	사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 부
본 사업장은 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 신청과 관련하여 위의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다. 2024년 월 일 성명 : _________________(서명 또는 인)

[서식 2] 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

- 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

(재)울산경제일자리진흥원은 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 추진을 위하여 아래와 같이 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의를 받고자 합니다.

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의하며, 위 각 정보의 수집·조희·활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2024년      월      일

기   업   명

대 표 자 성 명             (서명 또는 인)

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

[서식 3] 표준근로계약서

표준근로계약서

(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명 또는 인)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명 또는 인)

※ 기업 자체 양식(근로계약서) 활용 가능

[서식 4] 정규직 명단 통보서

- 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」정규직 명단 통보서

사업장 개요
사업장명
대표자명					전화번호
소 재 지
정규직 채용 사항
정규직 채용인원(최대 1명)						명
정규직 채용자 명단
성 명	주민등록번호			채 용 일			연 락 처
	-
	-
	-
	-
	-
	-
※ 근로계약 체결일 및 정규채용일자 등은 근로계약서상의 계약대로 기재
위와 같이 정규직 채용사항을 통보합니다. 2024년 월 일 대 표 자 성 명 (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

[서식 5] 참여신청서(청년)

- 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 참여자 신청서

성 명									주민등록번호				-
주 소									연락전화번호				휴대폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소									수신동의여부				동의( ) 미동의( )
휴대폰번호									수신동의여부				동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송													동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인 제외)									명
	경려단절 기 간 ※ 마지막 퇴사 이후			. . . ∼ . . .					이전 직업 (체크요망)			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타( )
	경려단절 사 유
	주 요 경 력			직 장 명				담 당 업 무								재 직 기 간
자격증 또는 관련 교육 이수 여부			자격증 / 교육명								취득 / 수료 시점
참여 희망사업			①				②								③
정부재정지원 일자리사업 참여 여부			참여사업명		①					②							③
			참여기간		. . . ∼ . . .					. . . ∼ . . .							. . . ∼ . . .
구직등록여부			등록( ), 미등록( )			사업종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부								여 , 부

□ 본 신청서는 경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2024년      월      일

신 청 인 성 명             (서명 또는 인)

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

[서식 6] 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년      월      일

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

[서식 7] 지원금 지급 신청서

- 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」지원금 지급신청서(   차)

1. 사업장 개요
사업장명				대표자명
전화번호				사업자등록번호
2. 신청금액 및 산출내역
지 원 금 입금통장	- 계좌번호 : - ( 은행) / (예금주 : )
지 원 금 신청금액	금 정 (￦ 원 )
지 원 금 산출내역	대상자명		월 급여액		신청 금액 (월 급여의 80%, 최대 160만원, 백원단위 절사)
					원
					원
					원
	합 계				원
위와 같이 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 지원금을 신청합니다. 2024년 월 일 대 표 자 성 명 (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

※ 첨부 1. 통장사본 2. 급여명세서 3. 급여이체내역서(은행용) 4. 출·퇴근 관리대장 5. 고용보험사업장자격취득자 명부(사업장용)

[서식 8] 사업참여기간 종료전 중도포기서

신 청 인	성 명		생년월일
	주 소		연락처
일자리사업 참여정보	사업명		사업장명
	사업장주소		참여기간	년 월 일 ~ 년 월 일
중도포기사유	타기업취업		군입대
	진 학 등 자기개발		결혼또는출산
	기타사유
사업참여후기	자유롭게 작성
재참여 의사	① 재참여 의사 있음 ② 재참여 희망하지 않음
구직등록희망	① 희망 ② 희망하지 않음
「지역주도형 청년일자리사업」참여 종료 전, 상기와 같은 사유로, 중도포기서를 제출합니다.
2024년 월 일
			신 청 인		(서명 또는 인)
(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하
첨부서류	※ 구직등록희망시, 구직등록신청서 작성 “구직등록은 워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다”