서식 1	청년채용 장려금 추가지원 사업 신청서

접수번호	접수일자
신청인	업체명		사업자등록번호
대표자	성 명		생년월일
주 소 (사업장)
회사 (담당자)	이메일 주소 : 전화번호 :
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주	계좌번호
□ 청년채용특별장려금 □ 청년일자리도약장려금
장려금 지원내역 (월별)	구분	월	월	월	월	월	월
상시근로자수
지원인원
지원금액
장려금 지원 대상자	회차정보	성명	생년월일	채용(전환)일
□ 1회차 □ 2회차 □ 3회차 □ 4회차
□ 1회차 □ 2회차 □ 3회차 □ 4회차
□ 1회차 □ 2회차 □ 3회차 □ 4회차
상기 기업은 고용노동부로부터 청년채용특별장려금 또는 청년일자리도약장려금을 지원받았으며, 울산광역시가 지원하는 청년채용 장려금 추가지원 사업에 신청합니다. 2022년 월 일
신청인	㈜○○○○ 대표 (인)
(재)울산일자리재단 원장 귀하
첨부서류	1. 고용노동부 발급 청년채용특별장려금 또는 청년일자리도약장려금 지급결정 통지서 2. 사업자 통장 사본 3. 사업자 등록증 4. 고용보험 사업장 자격취득자 명부(사업장용) - 신청일기준 5. 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서(서식2) 6. 보조금 부정수급 확약서(서식3)

서식 2	개인(기업)정보 수집․이용 및 제공에 관한 동의서

청년채용 장려금 추가지원 사업 신청, 선정 평가와 관련하여, 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 처리한 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

1. 개인정보의 수집･이용 목적

청년채용 장려금 추가지원 사업 신청과 관련하여 자료 확인 등을 통한 선정 및 지원금 지급

2. 개인정보의 수집항목

제출서류 및 신청서상에 기재하는 회사명(대표), 생년월일, 연락처, 주소, 이메일주소, 계좌번호, 사업자등록번호 등

3. 개인정보 보유 및 이용 제공기간

동의서가 작성된 때로부터 5년이며, 보유 및 이용 기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 삭제·파기

※ 귀하는 상기 개인(기업)정보의 수집·이용 및 제공에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 사업 참여 및 지원대상 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

본인은 청년채용 장려금 추가지원 사업에 참여하며 위와 같이 본인(기업)의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
□ 동의	□ 미동의

2022년     월     일

회사명

대표자 성명                  (서명 또는 인)

(재)울산일자리재단 원장 귀하

서식 3	보조금 부정수급 관련 확약서

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “청년채용 장려금 추가지원 사업”과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

구 분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금 수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2022년     월      일

확약인              (서명 또는 인)

(재)울산일자리재단 원장 귀하