서식 1		신청서(앞면)

2022 울산청년 행복 지원사업 신청서
신청자 정보 (필수기재)	성 명		주민등록번호
	주민등록상 주소
	연락처(휴대폰)		E-mail
근무지 정보 (필수기재)	사업장명
	대표자명
	사업자등록번호 (법인등록번호)
	사업장주소
	전화번호
	업태/종목	/
	고용보험가입일	년 월 일
	근무기간	년 개월
	고용형태 (해당란에 √ 표시)	기간의 정함이 없는 근로계약 ( ) 기간의 정함이 있는 근로계약 ( )
	기준중위소득 150% 이하여부 (해당란에 √ 표시)	건강보험료 본인부담금 기준 3개월 평균 부과액/납부액 102,842원 이하 ( ) / 102,842원 초과 ( )
본인은 위의 내용으로 2022 울산청년 행복 지원사업을 신청하며, 상기 내용에 허위가 있을 시에는 지원금 반환 등의 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 2022년 월 일 신 청 자 : (서명) 울산일자리재단 원장 귀하
첨부서류	① 신청서(서식1) 2부, 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서(서식2) 1부 ② 주민등록초본 1부, 4대 사회보험 가입자 가입내역확인서 1부 ③ 근로계약서 1부, 사업자등록증 사본 1부 ④ 건강보험료 납부확인서 1부 ※ 건강보험료 3개월 평균 102,842원 이하

서식 1		신청서(뒷면)

신청시 확인사항 안내

□ 자격요건 확인

○ 공고일 기준으로 현재까지 울산시 주민등록자입니다. (예 / 아니요)

○ 공고일 기준으로 만 19세 이상 ~ 39세 이하에 해당합니다. (예 / 아니요)

○ 2020년 1월 1일 이후 신규입사자로, 입사일로부터 3개월 이상 근무 중입니다. (예 / 아니요)

○ 본사가 울산인 중소기업에 재직중입니다. (예 / 아니요)

○ 기준중위소득 150%(건강보험료 본인부담금 기준 부과액 또는 납부액 102,842원) 이하입니다. (예 / 아니요)

○ 공고일 기준 1년 이내에 중앙정부·시 등에서 지원하는 장려금(청년내일채움공제,  취업성공패키지 성공수당 등)을 받은 적이 있습니까? (예 / 아니요)

○ 2018, 2019 행정안전부 지역주도형 청년일자리사업 취업장려금을 받은 적이 있습니까? (예 / 아니요)

○ 국가근로 장학생(한국장학재단), 해외파견자, 휴직자(육아휴직 포함), 현역 및 보충역  (군인·사회복무요원·전문연구요원·산업기능요원 등)에 해당합니까? (예 / 아니요)

○ (구)울산청년 일+행복카드 및 울산청년 행복 지원사업으로 수혜를 받은 적이 있습니까? (예 / 아니요)

○ 사업주(사업주 배우자 포함)와 4촌 이내의 혈족·인척 관계에 있습니까? (예 / 아니요)

□ 지원사항 확인

○ 지원금은 울산페이로 2회(각 50만원) 분할 지급되며, 2차 지원금 지급은 1차      지원금 수령 후 3개월 뒤 신청 당시 조건(거주지, 근무지) 유지시 지급됩니다.

○ 자발적·비자발적 퇴사로 인한 이직의 경우, 별도 심사 후 지급될 수 있습니다.

○ 지원금(울산페이)을 지급받기 위해서는 반드시 착한페이 앱을 다운받아 설치하셔야 됩니다.

○ 사업 참여자는 지원기간 동안 타지원사업에 중복지원이 불가하며, 중복참여가 확인될 경우, 지원 중단 및 환수 등 불이익을 받을 수 있습니다.

상기 본인은 자격요건과 지원사항을 확인하고 직접 작성하였으며, 자격요건과 관련한 허위 내용 작성 등으로 인한 지원금 부정 수급 시, 관련법령에 따라 제재를 받을 수 있으며, 특히 지원금 반납할 수

있음을 확인합니다.

2022년     월     일

성명:               (서명)

서식 2		개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

2022 울산청년 행복 지원사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

2022 울산청년 행복 지원사업 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 지원금 지원대상 여부심사 및 사업성과 평가를 위한 연구 목적 등

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, E-mail 등

□ 개인정보의 보유·이용 기간: 수집·이용 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 2022 울산청년 행복지원사업과 관련하여 울산일자리재단은 신청자 자격 심사에 필요한 자료를 제공 받기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 울산광역시, (재)울산일자리재단, 고용노동부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 울산페이 발행 등 관련자료 확인을 통한 대상 여부 심사

□ 제공할 개인정보 항목: 신청자 정보 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

2022 울산청년 행복 지원사업 신청, 자격 심사 등과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있으며. 미동의시 지원대상자 선정에 제한될 수 있습니다.

2022년    월    일

작성자:               (서명)

서식 3		사업 포기/해지 신청서

- 2022 울산청년 행복지원사업 - □포기 □해지 신청서
신청자 정보	성 명
	생년월일	(만 세)
	주 소
	연락처(휴대폰)
	기지원금액
	포기(해지)사유
	반환방법	일시납부( ) / 분할납부( )
본인은 2022 울산청년 행복지원사업을 신청하였으나, 위와 같은 사유로 본 지원사업을 포기(해지)하고, 기지원된 지원금을 반환하고자 합니다. 2022년 월 일 신 청 자: (서명) 울산일자리재단 원장 귀하

서식 4		사업 자격변동 신고서

- 2022 울산청년 행복지원사업 - 자격변동 신고서
신청자 정보	성 명
	생년월일	(만 세)
	주 소
	연락처(휴대폰)
	변동사유	거주지 변동( ) / 근무지 변동( )
	변동내용
본인은 2022 울산청년 행복 지원사업을 신청하였으나, 자격사항이 위와 같이 변동되었음을 신고합니다. 2022년 월 일 신 청 자: (서명) 울산일자리재단 원장 귀하

서식 5		울산페이 대리수령 동의서

- 2022 울산청년 행복 지원사업- 울산페이 대리수령 동의서
지급대상자	성 명		생년월일
	주민등록상 주소
	휴대폰번호 (지급번호)		E-mail
대리수령 사 유
대리수령자 (휴대폰 명의자)	성 명		생년월일
	지급대상자와 관계
	휴대폰
2022 울산청년 행복지원사업 지원금 신청 및 지급과 관련하여 위와 같은 사유로 대리 수령함에 동의하며, 대리 수령에 따른 울산페이 사용과 관련하여 발생하는 문제에 대해서는 이의를 제기하지 않겠습니다. 2022. . . 동의자: (서명)