[서식 1]

울산 청년 희망 공제 사업 참여 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일자
인적사항	성명				전화번호
	주민등록번호				이메일
	주소
병역사항	［ ］필 (복무기간: 년 월 일 ~ 년 월 일) ［ ］미필 ［ ］면제 ［ ］해당없음
신청정보	청년		취업일자	년 월 일		재직기간			개월
			2021년 연말정산급여총액	원		2021년 월 평균급여액			원
	기업		회사명 (전화번호)			사업자등록번호 (법인등록번호)
			주소			업태/종목
추 가 확인사항	［ ］해당사항 없음 ［ ］정부공제사업(청년내일채움공제, 청년재직자 내일채움공제, 내일채움공제, 청년저축계좌 등) 및 지자체 유사사업 참여자(가입한 경험이 있는 자 포함) ［ ］산업기능요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련*을 마치고 동일 기업에 연속하여 정규직으로 근무하는 자 * 산학일체형도제학교, 전문대재학생단계, 유니테크, IPP형 일학습병행 ［ ］기준중위소득 50%이하 차상위계층 ［ ］사업주와 4촌 이내의 혈족‧인척 관계에 있는 자
상기 근로자는 위 기재사실에 허위가 없음을 확인하며, 「울산 청년 희망 공제 사업」참여와 본인 부담금(월30만원)을 3년간 납부할 것을 동의합니다..
년 월 일
신청인							성명		(서명 또는 인)
울산일자리재단 원장				귀하
첨부서류		1. 본인 주민등록초본(주소이력 포함), 2021년 연말정산 증빙서류 2. 재직증명서, 재직기업 사업자등록증, 재직기업 중소기업 확인서 3. 고용보험자격이력내역서(근로자용), 건강보험자격득실확인서 4. 만 35세 이상 39세 이하는 병역증명서 등 군복무 입증서류(해당자에 한함) 5. 산업기능요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련 수혜자 등을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한함) 6. 사업 신청 자격 확인서(서식3), 개인정보 수집·이용·제공 동의서(서식6) ※제출한 서류는 선정여부와 관계없이 일체 반환하지 않습니다.

[서식 2]

울산 청년 희망 공제 사업 결정 통지서
가입연도				일 련 번 호
신청자	성명			휴대전화
	생년월일			이메일
	주소
공제정보	청년	본인부담금	매월 원 (매월 입급일: )		적립기간		년 월 일~ 년 월 일 (총 36개월)
	시지원	지원금	매월 원		적립기간		년 월 일~ 년 월 일 (총 36개월)
귀하를 고용위기지역 울산청년 희망공제사업 참여 대상자로 결정하였으니 아래 구비서류를 갖추어 기한내에 「울산청년 희망공제 사업」계좌개설을 하시기 바랍니다.
년 월 일
			울산일자리재단 원장
<유의사항> 1. 자격유지 확인을 위해 분기별로 고용보험 피보험자격 이력내역서와 주민등록초본을 울산일자리재단으로 제출하여야 하며, 미제출시 지원금 적립이 중단되며 중도해지가 될 수 있습니다. 2. 중도해지 시 지원금의 해지환급금은 사유발생 이전까지 자기 부담금 납부상태가 모두 정상인 경우에만 가입기간별 차등하여 지급합니다. 3. 3개월이상 자기부담금 미적립 시 중도해지 사유가 됩니다. 4. 기타 자세한 사항은 반드시 지침서를 참고하시고, 미숙지로 인한 불이익은 본인에게 책임이 있습니다.

[서식 3]

울산 청년 희망 공제 사업 신청 자격 확인서 및 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

본인은 「울산청년 희망 공제 사업」참여를 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

신청일 기준으로 “본인”의 사업참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 정부공제사업(청년내일채움공제, 청년재직자 내일채움공제, 내일채움공제, 청년저축계좌 등) 및 지자체 유사사업 참여중이거나 경험이 있는 자(가입 후 중도탈락한 경험이 있는 자 포함)	［ ］예 ［ ］아니오
② 2022. 1. 1.이후부터 현재까지 기간 중 하루라도 울산 외 지역에 주민등록이 되어 있었던 자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 세법에 따라 사업자등록을 한 자 * 가입 후 사업자 등록 시 중도해지	［ ］예 ［ ］아니오
④ 월 급여총액이 350만원 초과인 자 * 급여에는 기본급, 연장·야간·휴일수당 등 각종 제수당 및 성과금 등도 모두 포함하여 초과여부 판단	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 소정근로시간이 주 40시간 미만인 자 * 가입 후에도 주40시간 이상 근무 시 유지 가능	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 현재 재직 중인 기업에서 산업기능요원, 전문연구요원, 승선근무예비역 등으로 의무 복무했던 자 ↳ (⑥-1‘예’ 답변시) 의무복무기간을 제외하면 재직기간이 2년이 되지 않는 자	［ ］예 ［ ］아니오 ［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 재택근무자 *가입 후 재택근무 시 중도해지	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 생계급여 수급자	［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 기준중위소득 50%이하 차상위계층	［ ］예 ［ ］아니오
사업주(법인의 경우 대표이사) 및 사업주의 배우자와 4촌 이내의 혈족․인척인 자	［ ］예 ［ ］아니오
현재 재직중인 기업이 제조업 중소기업이 아닌 자	［ ］예 ［ ］아니오

□ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청철회 또는 중도해지, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.［  ］예 ［  ］아니오

※ 위 사항에 대해 동의 하지 않을 경우 선정에서 제외될 수 있습니다.

년     월     일

확인자

성명

(서명 또는 인)

울산일자리재단 원장

귀하

[서식 4-1]

울산 청년 희망 공제 사업 지원금(만기, 해지) 신청서
청년 인 적 사 항	성명				주민등록번호
	주소
	연락처			주소지 전화번호			휴대전화
				전자우편 주소
지원금 지급	지급구분				만기해지( ) 중도해지( )
		중도해지사유 (중도해지일경우만 작성)			청년귀책( ) 기업귀책( ) 기타사유( ) ※상세사유 :
	적립기간				( ) 년 월
	만기일자
	지급계좌(본인명의) (은행명)				은 행 명 : 계좌번호 :
위와 같이 「울산청년 희망 공제 사업」(만기, 해지)하고 적립금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 울산일자리재단 원장 귀하
첨부서류			1. 만기/해지공제금을 받을 통장사본 2. 본인 및 배우자 주민등록초본(신청일 기준), 혼인관계증명서 3. 재직증명서, 고용보험자격이력내역서(근로자용), 건강보험자격득실확인서 4. 기타 해당사유 관련 증빙서류 ※ 제출서류는 만기/해지 이후 발급분이어야 합니다.

[서식 4-2]

해지 신청 관련 설문지

인적사항	성명	퇴사(예정)기업명	입사일	퇴사일	비고

※ 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

귀하가 퇴직한(=또는 퇴직 예정인) 기업의 업종은? ※ 중복체크 가능

1) 자동차 관련  2) 조선업 관련  3) 석유·화학 관련

4) 전기·전자업  5) 기타 제조업

2. 귀하의 담당 직무는?

1) 관리직  2) 영업/배송직  3) 생산직  4) 연구직  5) 기타 직무

3. 귀하가 퇴직한(=또는 퇴직 예정인) 기업의 상시근로자 수는?

1) 10인 미만  2) 10인 이상 ~ 50인 미만   3) 50인 이상 ~ 100인 미만

4) 100인 이상  ~ 200인 미만  5) 200인 이상

4. 귀하가 퇴직한(=또는 퇴직 예정인) 기업에 근무한 기간은?

1) 6개월 이하  2) 6개월 초과 ~ 12개월 이하  3) 12개월 초과 ~ 24개월 이하

4) 24개월 초과 ~ 36개월 이하  5) 36개월 초과

5. 귀하의 퇴직 사유는?

1) 관내 이직  2) 관외 이직  3) 창업  4) 학업  5) 기타 사유

6. 귀하의 퇴직 전 연봉 수준은?

1) 2000만원 미만   2) 2000만원 이상 ~ 3000만원 미만   3) 3000만원 이상 ~ 4000만원 미만

4) 4000만원 이상 ~ 5000만원 미만  5) 5000만원 이상

7. 청년에 대한 지원 및 청년 일자리 사업에 관한 사항 등 의견이 있으시면 자유롭게 기술해 주십시오.

년     월     일   성명           ( 서명 또는 인 )   [서식 5]

울산 청년 희망 공제 사업 유예 신청서
청년 인 적 사 항	성명			주민등록번호
	주소
	연락처	주소지 전화번호				휴대전화
		전자우편 주소
공제 정보	본인 적립기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 36개월)
유예 정보	유예사유
	유예기간
본인은 울산청년 희망공제사업이 만기가 되었으나 위와 같은 사유로 유예하고자 합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인)
울산일자리재단 원장			귀하

[서식 6]

울산 청년 희망 공제 사업 가입을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

우리시는 울산 청년 희망 공제 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 보험료 납부금액, 고용보험이력, 소득정보, 사업자등록여부 등	지원 자격확인, 정책자료 활용	4년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호	지원 자격확인, 이중지원확인	4년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
시, 경남은행, 고용노동부	지원 자격확인, 지원자 관리, 이중지원확인	성명, 주소, 주민등록번호	4년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			부동의

2022년    월    일

본인   성명               (서명 또는 인)