서식 1		참여신청서(기업용)

「2022년 은퇴직 예정자 교육 지원사업」참여 신청서(기업용)

기 업 명			사업자등록번호
대표자명			업 종 / 업 태		/
근로자 수	※ 고용보험 사업장 자격취득자 명부상 근로자수(신청일 기준)
전화번호			팩 스
주 소	(우편번호: )
담 당 자	직위/성명	/		E-mail
	전화번호			휴대전화

교육참여 명단	신청인원 (인원수 제한 없음)	명	※ 아래 칸이 부족한 경우에만 서식 1-1 추가 제출 요망

연번	은퇴직자 성명	신청 교육 유형⁕	주민등록번호	은퇴직 예정일	전화번호	비고
1
2
3
4
5

⁕ 신청 교육 유형 예시 : ①1유형 또는 ②2유형 또는 ③3유형으로 표기

위와 같이 「2022년 은퇴직 예정자 교육 지원사업」을 신청하며,

기재내용이 사실임을 서약합니다.

2022년         월         일

대 표 자    성 명            (인)

(재)울산일자리재단 원장 귀하

서식 1-1		참여자 명단(5명 초과 시 추가 인원)

연번	은퇴직자 성명	신청 교육 유형⁕	주민등록번호	은퇴직 예정일	전화번호	비고
6
7
8
9
10

⁕ 신청 교육 유형 예시 : ①1유형 또는 ②2유형 또는 ③3유형으로 표기

서식 2		기업정보 수집 및 이용・제공 동의서

「은퇴직 예정자 교육 지원사업」 관련 개인정보 수집・이용 및 제 3자 동의서

「은퇴직 예정자 교육 지원사업」관련 지원신청에 대하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 은퇴직예정자에게 교육 지원 등 사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(광역지자체)에 제공 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 기업명, 사업자등록번호, 상호, 사업장 주소, 전화번호, 기업현황 등 ‐ 선택항목 : 대표자 주소, 이메일 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원금 지원이 제한됩니다. ‐ 선택항목은 사업안내 목적으로 수집하는 것으로 동의하지 않더라도 불이익은 발생하지 않습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
2022년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 울산광역시・근로복지공단 ￭ 제공하는 자 : 울산일자리재단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 은퇴직예정자에게 교육 지원을 위한 재직 여부, 근속기간 확인 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 생년월일, 재직 여부, 근속기간 확인 등 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원금 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
2022년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
(재)울산일자리재단원장 귀하

서식3		참여신청서(은퇴직 예정자용)

「은퇴직 예정자 교육 지원사업」참여 신청서(은퇴직예정자용)

기 업 명						(신청일자 : 2022. . .)
성 명						주민등록번호			-
주 소						연락전화번호			휴대폰 번호 기재시 선택기입
전자우편주소						수신동의여부			동의( ) 미동의( )
휴대폰번호						수신동의여부			동의( ) 미동의( )
근속 기간 (현재 직장)		. . . ∼ . . . ※ 총 경력 ( )년 ( )개월				주 담당업무			1. 2.
기타이력사항	그 밖의 경력 1			. . . ∼ . . . ( )년 ( )개월 근무		경력 1 직장명
	그 밖의 경력 2			. . . ∼ . . . ( )년 ( )개월 근무		경력 2 직장명
	그 밖의 경력 3			. . . ∼ . . . ( )년 ( )개월 근무		경력 3 직장명
자격 사항			자격1( ), 자격2( ), 자격3( ) *상세히 기술
구직 등록			등록 ( ), 미등록 ( )
희망 교육 유형 (해당란에 ○표 표기 하세요)					①1유형(2일 과정-12시간)		②2유형(1일 과정-6시간)			③3유형(찾아가는 교육-2시간)
			해당란
기타

□ 본 신청서는 「은퇴직 예정자 교육 지원사업」 참여자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2022년      월      일

신 청 인 성 명             (서명 또는 인)

(재)울산일자리재단 원장 귀하

서식4		개인정보 수집·이용·제공 동의서

「은퇴직 예정자 교육 지원사업」 관련 개인정보 수집・이용 및 제 3자 동의서

「은퇴직 예정자 교육 지원사업」관련 지원신청에 대하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 은퇴직 예정자에게 교육 지원 등 사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(광역지자체)에 제공 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 재직기업명, 재직기간 등 ‐ 선택항목 : 신청인 주소, 이메일 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원금 지원이 제한됩니다. ‐ 선택항목은 사업안내 목적으로 수집하는 것으로 동의하지 않더라도 불이익은 발생하지 않습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
2022년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 울산광역시・근로복지공단 ￭ 제공하는 자 : 울산일자리재단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 은퇴직예정자에게 교육 지원을 위한 재직 여부, 근속기간 확인 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 생년월일, 재직 여부, 근속기간 확인 등 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 지원금 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
2022년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
(재)울산일자리재단원장 귀하