서식 1		2022 울산청년 구직지원금 신청서(앞면)

① 성 명			② 주민등록번호	- (만 세)
③ 주 소
④ 연락처		전화번호			휴대전화
		e-mail
⑤ 병역여부		□ 예 (기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) □ 아니오
⑥ 중·고교·대학‧대학원 졸업여부 및 졸업시기			□ 중학교 □ 고등학교 □ 대학교 □ 대학원
			□ 재학 □ 졸업 (일자 : 년 월 일) □ 중퇴 (일자 : 년 월 일)
⑦ 현재 취업/창업 여부			□ 해당 없음 □ 취업중 (주 근로시간 30시간 □ 초과 □ 이하) □ 창업중 (사업자등록증 □ 있음 □ 없음)
⑧ 가구소득			(부) □ 소득없음 □ 소득있음 / (모) □ 소득없음 / □ 소득있음 (본인) □ 소득없음 □ 소득있음 / (배우자) □ 소득없음 / □ 소득있음 (형제‧자매) □ 없음 □ 있음(가구원수 포함) □ 있음(가구원수 미포함)
⑨ 유사사업 참여여부			□ 아니오 □ 예(기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) ↳ 관련기관명: ( ) / 사업명: ( ) ↳ 근로를 했을 경우, 주 근로시간 30시간 □ 초과 □ 이하
위 내용의 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀질 경우 지원 취소는 물론 지원금 반환 등에 이의를 제기하지 않겠습니다. 위의 내용으로 『2022 울산청년 구직지원금』 지원사업 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 울산일자리재단 원장 귀하
작성방법	③ 주민등록등본상 주소(실제 거주지 무관) ⑥ 1) 가장 마지막으로 입학한 학교를 말하며, 2년제 이상 전문·종합대학은 대학교에 표시 2) 방송통신대·사이버대·학점은행제의 경우, 현재 수강중인 경우는 이전 학력으로, 졸업한 경우는 ‘대학교 졸업’으로 기재 3) 고등학교 검정고시는 고등학교 졸업으로 기재 ⑦ 취업이란 대가를 받고 노무를 제공하는 것을 말함(상용직, 계약직 등 무관) ⑨ 1) 기초생활보장제도 생계급여 2) 취업성공패키지 3) 실업급여 4) 내일배움카드 5) 국가기술전략산업직종훈련 6) 국민취업지원제도 구직촉진수당 및 타시도 청년구직활동지원금 7) 직접일자리(공공근로) 8)창업성공패키지 9)희망사다리 장학금 10) 고졸취업연계 장학금 11) 청년동업인 육성정책 12) 청년 어업인 영어정착자금 지원 등
제출서류	① 신청서(서식1) 2부, 개인정보 수집·이용·제공 동의서(서식2) 1부, 구직활동 계획서(서식3) 1부 ② 주민등록등본 1부, 가족관계증명서 1부(등본에 미등재 가구원이 있을 경우에 한함) ③ 건강보험 자격확인서(부양자·실제 납부자 명의), 건강보험자격득실확인서(본인 명의), 건강보험 납부확인서(부양자·실제 납부자 명의) ④ 최종학력 졸업증명서 1부, 병적증명서 1부(필요한 경우에 한함)

서식 1		2022 울산청년 구직지원금 신청서(뒷면)

신청 시 체크사항 안내
연번	확인사항	예	아니오
1	공고일 이전부터 현재까지 울산에 주민등록이 되어 있습니다.
2	현재 만 19세 이상 ~ 34세 이하에 해당됩니다.(1987. 3. ~ 2003. 3.)
3	신청일 기준 현재 학교에 재학 또는 휴학 중이 아닙니다. ※ 단, 방송통신대학교, 사이버대학교, 학점인정제 제외
4	신청일 현재 최종학교를 졸업하였으며, 진학을 준비중이거나, 진학할 계획이 전혀 없습니다.
5	현재 주 근로시간 30시간 초과로 근로 중이 아닙니다.
6	기준중위소득 120% 이상 ~ 150% 이하에 해당됩니다.
7	현재 창업을 하고 있거나 사업자등록증을 소지하고 있지 않습니다.
8	2019년 ~ 2021년 울산청년 구직활동지원금 사업에 참여한 경험이 없습니다.
9	공고일 기준 실업급여를 받을 수 있는 대상자가 아닙니다.
10	공고일 기준 6개월 이내 실업급여, 취업성공패키지, 고용부 구직활동지원금 및 국민취업지원제도(구직촉진수당), 타 자치단체 청년수당(청년구직활동지원금) 유사사업, 창업성공패키지, 직접일자리사업*(주 30시간 이하 제외) 등에 참여한 경험이 없고, 현재 참여하고 있지 않습니다. ＊취업취약계층에게 한시적 일자리(일경험)와 임금 대부분을 지원하는 정부사업
11	현재 국비지원 직업훈련, 국가기간·전략산업직종훈련, 훈련장려금에 참여하고 있지 않습니다.
12	기타 공고문의 신청 제외대상에 해당하지 않습니다
상기 본인은 위 내용의 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀지거나 지원금 수급 중 신청자격 요건 변경(취업, 진학, 타 사업 중복 참여 등) 등으로 수급 자격이 되지 않음에도 신고하지 않아 계속 지원을 받은 경우, 지원 취소는 물론 지원금 환수됨을 인지하였습니다. 2022년 월 일 성명 : _________________(서명 또는 인)

서식 2		개인정보(민감정보) 수집·이용·제공에 관한 동의서

2021 울산청년 구직지원금 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 울산청년 구직지원금 신청에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 울산청년 구직지원금 전산망에 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 울산청년 구직지원금 신청자의 본인 확인 및 관련 일정 알림, 정보 전달 등 원활한 운영을 위하여 사용됩니다.

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
필수	이름, 성별	본인 확인	본 신청 기간부터 최종 지원금 종료 시점으로부터 만 5년 (선발되지 않은 지원자의 개인정보는 모집 선발 후 파기됩니다.)
	주민등록번호	정부지원 중복 사업 여부 확인
	휴대폰, 이메일	일정 알람 및 정보 전달
	졸업증명서(제적증명서)	졸업·중퇴 후 기간의 판단
	병역증명서	청년 여부의 판단(나이)
	근로계약서	주 근로시간 30시간 이하 여부
	고용보험 가입 및 실업급여 수급 이력, 직접일자리 사업 참여이력, 청년농업인 육성정책, 청년어업인 영어 정착자금 지원, 희망사다리 장학금, 고졸 취업연계 장학금 참여 이력, 자치단체 청년수당 유사사업 참여이력	유사사업 참여 여부 판단
	카드발급 및 사용내역 등 카드이용 관련사항	지원금 사용 모니터링
	지원종료 후 고용보험 가입 및 사업자 등록 이력, 공무원 등 합격이력	참여자 사후 취·창업 내역 관리
민감	건강보험료, 기초수급자 여부	소득 기준 판단 및 자격 조건 확인	선정자는 지원금 종료 시, 탈락자는 결과 발표 후 즉시 폐기

2. 울산청년 구직지원금을 지급받기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 울산일자리재단은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받은 개인정보를 보호하여야 합니다.

3. 울산일자리재단은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제출한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청인은 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 만약 동의하지 않는 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 신청인은 위 1~4의 내용에 따른 울산청년 구직지원금 신청을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등), 민감정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니까?

동의함 □   동의안함 □

2022년    월    일

성명 : _________________(서명 또는 인)

서식 3		구직활동 계획서 (최초 참여 신청시 제출)

본 계획서는 정성평가의 평가기준이 되므로 신중히 작성 부탁드립니다.

Ⅰ. 인적사항 및 취․창업 희망 분야

성명		생년월일				연락처
일자리 유형 (해당사항에 모두 ○표시)		취업					창업
		공무원/교원		공기업/공단	사기업/기타
세부 직무/창업 업종

Ⅱ. 자기소개 및 신청동기(300자 ~500자 정도)

Ⅲ. 구직활동 목표 및 세부계획

※ 목표는 반드시 3개 이상 작성할 것(최대 5개), 세부계획은 각 300자 이상

목표1
세부계획
목표2
세부계획
목표3
세부계획

《작성예시 및 방법 안내》

▶목표

- 금융/공기업 최종합격, 대/중견기업 최종합격, 국가직/지방직 9급 공무원 임용시험 합격, 공인회계사/세무사/공인노무사 1,2차 시험 합격 등

- 연내 토익점수 850점 획득, 전기기사 자격증 취득, 컴활1,2급/한국사1,2급 자격취득 등

▶세부계획 : 이러한 목표달성을 위해 연중 어떤 일정으로, 어떤 방법을 통해 목표를 달성하겠다는 월별계획을 구체적으로 작성

위와 같이 구직활동 계획서를 제출합니다.

2022년    월    일

성명 : _________________(서명 또는 인)

서식 4		구직활동 결과보고서 (선정 후 매월 10일 ~ 20일 사이 제출)

참여자 성명			생년월일
연락처(휴대폰)			이메일
취·창업 희망분야 또는 직업
계획서상 구직활동 이행여부 * 세부활동 내용 항목별 10자~30자	관련 목표·계획	목표1, 세부계획1
	세부 활동 내용	포토샵 학원 등록(5.25)
	관련 증빙 첨부	학원 영수증
	관련 목표·계획	목표2, 세부계획1
	세부 활동 내용	토익 교재 구입(7.3.)
	관련 증빙 첨부	교재 구입 영수증
증빙자료	매월 최소한 1가지 활동은 관련 증빙자료 첨부(면접증명서, 학원‧독서실 영수증 등) ※ 단, 취업지원 프로그램 참여 실적 필수 포함)
지원금 관련 특이사항 1	지난 1개월간 지원금으로 일시불 20만원 이상 사용했습니까? □ 예 □ 아니오 ↳ 사용내역 : - 구직활동 관련성 : - 영수증 및 구직활동 관련 입증 자료 첨부
증빙자료	일시불 20만원 이상 사용한 것에 대한 증빙자료 첨부
지원금 관련 특이사항 2	지난달 마지막 일 기준 잔액이 30만원 이상입니까? □ 예 □ 아니오 ↳ 사용계획 :
취업 여부	지난 1개월간 주 근로시간 30시간 초과 근로를 했습니까? □ 예 □ 아니오 ↳ 예인 경우 : 근로기간이 정해졌습니까? □ 예 □ 아니오 ↳ 예인 경우 : 근로기간 작성( 년 월 일 ~ 년 월 일)
증빙자료	일시적인 근로(소득)임을 입증하기 위한 증빙자료
상급학교 진학여부	지난 1월 간 상급학교에 진학한 일이 있습니까? □ 예 □ 아니오 ↳ 예인 경우 : 지원금 중단 사유에 해당하므로 중단 신청서 작성
기타	위에 작성한 내용 이외에 신고가 필요한 사항이 있을 경우 작성
위 내용의 전부 또는 일부가 거짓으로 밝혀질 경우 지원 취소는 물론 지원금 반환 등이 조치될 수 있음을 알려드립니다. 위의 내용에 거짓이 없으며, 구직활동 보고서를 제출합니다. 2022년 월 일 성명 : _________________(서명 또는 인)

서식 5		상호의무 협약서

상호의무 협약서

1. 참여자 본인(성명 :            )은(는) 울산청년 구직지원금 사업에 참여하면서 적극적인 구직활동을 위해 「2022 울산청년 구직활동 결과보고서」를 매월 작성하고, 구직활동 계획을 성실히 이행할 것을 약속합니다.

2. 지원금 수급 중 취업 또는 창업(마지막달 제외)하게 된 경우 보고서 제출 시에 취업‧창업 신고서를 울산일자리재단에 제출할 것이며, 상급학교 진학 등 자격요건과 관련한 허위 내용 신고‧제출이 있을 경우 지원금을 반납할 것을 약속합니다.

2022년    월    일

참여자               (서명 또는 인)

< 유의사항 확인 동의서 >

1. 구직활동 보고서는 매월 20일까지 제출해야 하며(취업 또는 창업한 경우, 취업‧창업신고서도 함께 제출), 미제출 시 다음 달 지원금 또는 취업축하금이 지급되지 않습니다. (확인 □)

2. 지원금은 목적에 맞게 사용해야 하며, 사용 제한 업종‧품목에 사용 또는 기타 부정적인 사용이 확인될 경우 지원금 사용이 즉시 중단됩니다. (확인 □)

3. 지원금 수급 중 동시 참여 불가한 사업에 참여한 사실이 확인되면 지원금 사용이 즉시 중단되며, 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 참여했을 경우 지원금은 환수됩니다. (확인 □)

4. 지원금 신청 당시 자격요건 관련 내용(타 지원사업 중복 참여 제한 포함)에 거짓이 있는 경우 지원금은 환수됩니다. (확인 □)

5. 구직활동 보고서 1회 이상 미제출, 2회 이상 부실 작성, 주 근로시간 30시간 초과 근로, 사업자 등록 시 구직지원금 지급이 중단됩니다. (확인 □)

서식 6		취업·창업 사실 신고서

취업·창업 사실 신고서
인 적 사 항	성명			주민등록번호		-
	주소
	연락처	전화번호			휴대전화
		이메일주소
취 업 현 황	사업체명 / 대표자명
	채용담당자 / 연락처 (창업 시 생략)
	고용형태 / 직무
	취업일(근로계약일자)/ 창업일(사업자등록일자)		※ 공무원 합격 시 최종 합격통지일
	주당 소정 근로 시간 (선택 체크, 창업 시 생략)		□ 30시간 이상~40시간 미만 □ 40시간 이상
상기 본인은 2022 울산청년 구직지원금 사업에 참여하면서 취업·창업하였기에 위 사항과 같이 신고합니다. 2022년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 울산일자리재단 원장 귀하

서식 7		취업축하금 신청서

취업축하금 신청서
인 적 사 항	성명		주민등록번호	-
	주소
	연락처	전화번호			휴대전화
		이메일주소
취 업 현 황	사업장명/대표자명
	사업장 주소지
	고용형태/직무
	고용보험 가입일		2022년 월 일
	취 업 일		2022년 월 일
상기 본인은 2022 울산청년 구직지원금 수급 중 취업에 성공하였기에 위와 같이 ‘취업축하금’ 지급을 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 울산일자리재단 원장 귀하
※ 구비서류 : 근로계약서 1부, 고용보험 자격이력내역서(근로자용) 1부

서식 8		2022 울산청년 구직지원금 포기/해지 신청서

- 2022 울산청년 구직지원금 - □포기 □해지 신청서
신청자 정보	성 명
	생년월일	(만 세)
	주 소
	연락처(휴대폰)
	이메일 주소
지원 정보	기지원 횟수	회차
	기지원 금액	원
	포기(해지)사유
본인은 2022 울산청년 구직지원금을 신청하였으나, 위와 같은 사유로 본 지원사업을 포기(해지)하고자 합니다. 2022년 월 일 신 청 자 : (서명) 울산일자리재단 원장 귀하