서식 1		참여신청서(기업용/앞면)

- 2023년 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 참여기업 신청서

기 업 명			사업자등록번호
대표자명			업 종 / 업 태		/
설 립 일			근로자수		※ 고용보험 사업장 자격취득자 명부 신청일 기준
전화번호			팩 스
주 소	(우편번호 : )
담 당 자	직위/성명			E-mail
	전화번호			휴대전화

구분	체크사항
신규 채용청년 임금수준	□ 월 300만원 이상 □ 월 250만원 이상 ~ 300만원 미만 □ 월 202만원 이상 ~ 250만원 미만
신규 채용청년 네트워크 형성 지원 가능 여부	□ 가능 □ 불가능

구분		시행여부	기업 자체 판단 점수
직원 복지비 지급 여부	자녀학자금 지급	□ 예 □ 아니요	/20 ※ 채용 청년의 근로 능력 등 고려 자체 판단
	보육수당 지급	□ 예 □ 아니요
	기타 현금성 복지비 지급	□ 예 □ 아니요
	청년내일채움공제 실시	□ 예 □ 아니요	채용 청년 인원
울산시 일자리사업 참여 여부		□ 예 □ 아니요	명 ※ 기업별 최대 3명 선발
인증기업(지역혁신·우수기업·청년강소기업 등) 여부		□ 예 □ 아니요
직원 근태 전자장비로 확인 및 관리 여부		□ 예 □ 아니요
위와 같이 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」을 신청하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2023년 월 일 대 표 자 성 명 (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

서식 1		참여신청서(기업용/뒷면)

- 2023년 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 참여기업 확인 사항

연번	확인사항	해당여부
1	자본잠식상태 등 사업의 유지가 어려운 사업체	여 , 부
2	2023년 지역주도형 청년일자리사업 시행지침에 따른 제외 업종(전화·방문고객 단순 상담, 커피점·마트 등 영업점에서 단순 접객 및 판매, 건설·생산 현장 등에서 단순 노무, 고도의 전문성 또는 과도한 역량이 요구되는 일자리, 자치단체장이 이와 유사하다고 판단하는 일자리 등)	여 , 부
3	『중소기업인력지원특별법』 제3조 및 동법 시행령 제2조에서 정하는 업종(일반 유흥 주점업, 무도 유흥 주점업, 기타 주점업, 기타 사행시설 관리 및 운영업, 무도장 운영업 등)	여 , 부
4	『근로기준법』 제43조의 2에 따라 임금 등을 체불하여 명단 공개 중인 사업주가 운영하거나 관련되는 사업체	여 , 부
5	신규 채용 청년(참여자)와 사업주와 밀접한 관련성 여부(해당 청년과 사업주가 친·인척 관계 등 특수 관계 여부)	여 , 부
6	2023년 지역주도형 청년일자리 지원사업 신규유형간 중복 참여 사업장	여 , 부
7	부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력 여부	여 , 부
8	4대 사회보험 미가입 및 최저임금 지급 미준수 기업 여부	여 , 부
본 사업장은 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 신청과 관련하여 위의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다. 2023년 월 일 성명 : _________________(서명 또는 인)

서식 2		통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

- 2023년 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

(재)울산경제일자리진흥원은 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 추진을 위하여 아래와 같이 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의를 받고자 합니다.

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의하며, 위 각 정보의 수집·조희·활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2023년      월      일

기   업   명

대 표 자 성 명             (서명 또는 인)

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

서식3		정규직 명단 통보서

- 2023년 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」정규직 명단 통보서

사업장 개요
사업장명
대표자명					전화번호
소 재 지
정규직 채용 사항
정규직 채용인원(최대 1명)						명
정규직 채용자 명단
성 명	주민등록번호			채 용 일			연 락 처
	-
※ 근로계약 체결일 및 정규채용일자 등은 근로계약서상의 계약대로 기재
위와 같이 정규직 채용사항을 통보합니다. 2023년 월 일 대 표 자 성 명 (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

서식4		참여신청서(청년용)

- 2023년 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」참여자 신청서

성 명									주민등록번호				-
주 소									연락전화번호				휴대폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소									수신동의여부				동의( ) 미동의( )
휴대폰번호									수신동의여부				동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송													동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인 제외)									명
	경려단절 기 간 ※ 마지막 퇴사 이후			. . . ∼ . . .					이전 직업 (체크요망)			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타( )
	경려단절 사 유
	주 요 경 력			직 장 명				담 당 업 무								재 직 기 간
자격증 또는 관련 교육 이수 여부			자격증 / 교육명								취득 / 수료 시점
참여 희망사업			①				②								③
정부재정지원 일자리사업 참여 여부			참여사업명		①					②							③
			참여기간		. . . ∼ . . .					. . . ∼ . . .							. . . ∼ . . .
구직등록여부			등록( ), 미등록( )			사업종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부								여 , 부

□ 본 신청서는 경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2023년      월      일

신 청 인 성 명             (서명 또는 인)

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

서식5		개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년      월      일

(재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

서식6		표준근로계약서

표준근로계약서

(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명 또는 인)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명 또는 인)

※ 기업 자체 양식(근로계약서) 활용 가능

서식7		참여청년 직무교육 참석 확약서

	2023년 지역주도형 청년 일자리 사업- 참여청년 직무교육 참석 확약서
	사업장 개요
	사 업 장 명
	대표자명
	전화번호
	사업자등록번호
	사업장주소
	본 사업장은 2023년 지역주도형 청년 일자리사업 참여 청년이 (재)울산경제일자리진흥원에서 시행하는 직무교육(기본교육 및 심화교육)에 참석할 것을 확약합니다.
	※ 불참으로 인한 불이익(추 후 지주청 사업 선정 배제 등)을 감수하겠습니다.(○ 표시) 동의( ) 비동의( )
	2023년 월 일 대 표 자 성명 (인 또는 서명) 참 여 청 년 (인 또는 서명) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

서식8		지원금 지급 신청서

- 2023년 지역주도형 청년일자리사업 -

「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」지원금 지급신청서(   차)

1. 사업장 개요
사업장명				대표자명
전화번호				사업자등록번호
2. 신청금액 및 산출내역
지 원 금 입금통장	- 계좌번호 : - ( 은행) / (예금주 : )
지 원 금 신청금액	금 정 (￦ 원 )
지 원 금 산출내역	대상자명		월 급여액		신청 금액 (월 급여의 80%, 최대 160만원, 백원단위 절사)
					원
					원
					원
	합 계				원
위와 같이 「경력 단절 이음을 위한 청년일자리사업」 지원금을 신청합니다. 2023년 월 일 대 표 자 성 명 (인) (재)울산경제일자리진흥원 원장 귀하

※ 첨부 1. 통장 사본   2. 급여명세서  3. 급여 이체 내역서(은행용)   4. 출·퇴근 관리 대장 5. 고용보험 가입 이력 내역서

서식9		사업참여기간 종료전 중도포기서

신 청 인	성 명		생년월일
	주 소		연락처
일자리사업 참여정보	사업명		사업장명
	사업장주소		참여기간	년 월 일 ~ 년 월 일
중도포기사유	타기업취업		군입대
	진 학 등 자기개발		결혼또는출산
	기타사유
사업참여후기	자유롭게 작성
재참여 의사	① 재참여 의사 있음 ② 재참여 희망하지 않음
구직등록희망	① 희망 ② 희망하지 않음
「2023년 지역주도형 청년일자리사업」참여 종료 전, 상기와 같은 사유로, 중도포기서를 제출합니다.
2023년 월 일
			신 청 인		(서명 또는 인)
(재)울산경제일자리진흥원장 귀하
첨부서류	※ 구직등록희망시, 구직등록신청서 작성 “구직등록은 워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다”