1인 창조기업 지원센터 회원카드 발급신청서

성 명			생년월일
업 종 (사업분야)			구 분		개인사업자		□
					법인사업자		□
					예비창업자		□
기 업 명
사업자등록번호			창 업 일
주 소	자택
	회사
전화번호	자택			휴대폰
	회사			FAX
E-mail				회원ID
카드 고유번호				일련번호

* 굵은선 안쪽은 기입하지 마십시오.  * 회원 ID : 종합관리시스템 홈페이지 가입 ID

* 업종 :  종합관리시스템 홈페이지 가입 시 선택한 세세분류 업종 기재

1인 창조기업 지원센터 회원카드를 위와 같이 신청합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집목적 :「1인 창조기업 지원센터 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있음

2. 개인정보 처리 및 보유기한 : 3년

3. 수집항목 : 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

4. 개인정보 파기에 관한 사항 : DB 정보파일 및 문서 파기

5. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 지원센터 담당자에게 문의 바랍니다.

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20    년     월     일

1인 창조기업 :

신청인 :                 (서명)

카드발급센터 :

담당자 :                  (서명)

※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권(유효기간 만료 전))을 통해 신청자 신원을 확인함

창업진흥원장  귀하