울산 청년 일+행복카드 신청서

신청자 정보 (필수기재)	성 명
	생년월일		(만 세)
	주민등록상 주소
	연락처(휴대폰)
	E-mail
취업처 정보 (필수기재)	회사명
	사업자등록번호
	법인번호
	종업원 수
	회사 주소
	전화번호
	채용일		2018년 월 일
	타기관 중복수혜 여부 (해당란에 (○)로 표시)		없음 ( ) / 있음 ( )
	연봉 (해당란에 (○)로 표시)		3,000만원 미만 ( ) / 3,000만원 이상 ( )
본인은 위의 내용으로 울산청년 일+행복카드를 신청하며, 상기 내용에 허위가 있을 시에는 지원금 반환 등의 불이익을 감수 할 것을 확인합니다 ※ 카드 분실시 재발급 되지 않으니 유의하시기 바랍니다. 2018년 월 일 신 청 자 (서명) 울산경제진흥원장 귀하
첨부서류		① 재직증명서 ② 고용보험가입증명서 1부. ③ 근로계약서 및 최근 3개월 원천징수영수증 ④ 주민등록등본 1부. ⑤ 개인정보 수집·이용·제공동의서 1부.

울산청년 일+행복카드 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

울산청년 일+행복카드 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지원금 지원 대상 여부심사, 지방자치단체의 정책자료 활용

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 여권, 비자

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 울산청년 일+행복카드 신청과 관련하여 울산경제진흥원에서 지원 대상 자격여부 심사에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 울산경제진흥원, 농협은행, 경남은행

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 선불(기프트)카드 발급 등 관련자료 확인을 통한 대상 여부 심사

□ 제공할 개인정보 항목 : 신청자 정보 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

울산청년 일+행복카드 신청, 지원여부 심사등과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원대상자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다

2018년    월    일

작성자 :               (서명)