[별지 제2호서식]

성희롱ㆍ성폭력ㆍ스토킹ㆍ2차 피해 상담 및 조사 신청서(제12조제1항 관련)

성희롱ㆍ성폭력ㆍ스토킹ㆍ2차 피해(상담□ 조사□) 신청서
제출일	20 년 월 일		접수일		20 년 월 일
당사자	신청인	소속			직급
		성명			성별
		전화번호			E-mail
	피해자	소속			직급
		성명			성별
	행위자	소속			직급
		직급			성별
내용	※ 육하원칙에 따라 문제 행위, 지속성 여부, 목격자 또는 증인의 유무 등을 기록
요구사항 ※ 조사를 신청한 경우	1. 성희롱ㆍ성폭력ㆍ스토킹의 중지( )			2. 사과, 합의 및 조정( )
	3. 징계 등 인사조치( )			4. 기타( )
처리결과
※ 첨부: 관련 자료 ※ 내용이 많은 경우 별지 추가 작성 가능