“울산에 살고 싶다”

제3기 도시계획 시민학당 수강생 신청서

성  명

생년월일

주  소

연락처

핸드폰 :

e-mail :

직  업

성  별

남  ,   여

개인정보 활용동의

□ 개인정보 수집․이용 내역

항 목	수집․이용목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 직업	시민학당 교육안내, 설문조사, 교육수강	동의일 ~ 25.8월

※ 개인정보 수집.이용에 동의하지 않을 경우 : 시민학당을 신청 하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?(□예 □아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공항목	보유기간
도시계획 시민학당 위탁 운영업체	수강생 관리	성명, 연락처, 이메일	동의일 ~ 25.8월

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (□예,  □아니오)

비고

위 본인은 「제3기 도시계획 시민학당」수강을 신청합니다.

년      월      일

본인 성명         (서명)

울산광역시장 귀하