접수번호	2023 -

「제6회 안전 신기술 공모전」 참가 신청서
창업 구분 및 (팀)기업명		□ 예비창업자			□ 개인사업자					□ 법인사업자
		*단체 : 총인원( )명, 팀명( )			* 기업명 기재					* 기업명 기재
사업명(아이템)
공모 분야		□ 산업안전	□ 재난안전				□ 소방안전				□ 기타
가산점 항목 분야		□ 울산광역시 소재 기업
대표자	성 명					생년월일
	주 소	* 예비창업자 : 주민등록상 주소 / 창업자 : 사업장 주소지를 기재
	사무실					휴대전화
	e-mail
직원 및 팀원 (실무책임자 ★표시)	성명	생년월일		휴대전화				사무실 전화				이메일 주소
기업현황 (창업기업만 작성)		기 업 명
		개업 연월일						사업자 등록일
		법인등록번호						사업자등록번호
		주요제품/서비스
		상시 종업원 수 (‘22년 기준)		*상시 근로자”란 직업의 종류와 관계없이 임금을 목적으로 사업이나 사업장에 근로를 제공하는 자(이하 “근로자”라 함) *기업의 임원으로 법인의 대표이사, 등기인원(감사포함), 개인기업 대표 제외
		매 출 액 (‘22년 기준)						고용인원 수 (‘22년 기준)
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신 청 자 : (서명) (재)울산창조경제혁신센터장 귀하
※ 붙임서류 1. 사업 계획서 1부 2. 참가 서약서 1부 3. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서 1부 4. 참가자격 및 기타 증빙서류 각 1부 첨부(지식재산권, 사업자등록증, 사업자등록사실증명원, 국내/외 인증 등)

【별지 제1호】 사업계획서

「제6회 안전 신기술 공모전」사업 계획서

사업명(아이템)
팀명/기업명

□ 요 약

아이템 및 서비스의 사업성·가치·기대효과 간략 서술	· · ·

※ 유의사항 본 사업계획서의 내용은 최대 10 page 내로 작성

□ 기 술 성

1-1. 필요성

○ 아이디어(아이템)를 개발하게 된 배경, 내용 및 용도, 공모전 분야와 관련성 등

–

∙

	이 미 지 (첨 부)
* 제품 사진(시안) 또는 가설계도 등 (해당 없는 경우에는 작성 불요)

1-2. 혁신성

○ 제품의 특징적인 기술력· 우수성· 차별적 특성(기존 유사 기술과 차이점)

–

∙

1-3. 안전성(안전문제 해결수준)

○ 산업·재난현장에서 사용함으로써 실질적으로 안전문제를 해결할 수 있는지에 대한 여부

–

∙

□ 사 업 성

2-1. 수익성(비즈니스 모델)

○ 비즈니스 모델 유형 및 향후 수익모델, 마케팅 전략 등

–

∙

2-2. 시장성

○ 아이템 관련 국내외 시장 현황(규모) 및 수요처, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등

판매전략 등을 통한 매출 가능성(수익성), 주요시장의 경쟁사(기술·품질·가격 등 비교) 등

–

∙

2-3. 확장성

○ 다수 산업분야에 활용가능 여부, 제품 구현 및 현장적용 가능성

–

∙

□ 개 발 역 량

3-1. 계획 구체성

○ 개발고도화 목표, 기간의 타당성

○ 목표달성을 위한 전략

3-2. 기술개발 역량(팀 역량)

○ 기술개발 및 사업화에 대한 의지 및 계획

○ 기술개발 능력, 기술 자립성

□ 자금지원 및 수상이력 등

참가팀(팀원 포함) 정부․·지자체․공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록(’15.1.1 이후)

※ 본 항목은 참가자(팀)의 기술개발역량 등을 파악하기 위한 참고자료로, 이력 내용에 따른 불이익은 없습니다.

타 창업경진대회 및 공모전 수상경력 여부 기재(’15.1.1 이후)

※ 아래 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 지원금 환수 조치

※ 해당사항 없으면 삭제

1) 대회수상 및 상금지원 (각종 창업경진대회 및 공모전 수상 상금)

수혜자	사업명	아이템명	지원기관	지원기간	지원금액 (천원)

등록/출원 번호	등록/출원인	특허명	비고 발명(고안)의 명칭

2) 특허/실용실안(등록/출원)

투자기관명 (투자자)	투자사 유형 (ex: 엔젤투자자/ 벤처캐피탈/엑셀러레이터)	투자 유치액	지분율	투자계약(확약일)	비 고

3) 투자현황

4) 지원사업 수행실적 및 자금지원(국가/정부부처 R&D사업 및 패키지 형 사업화지원 프로그램 참여여부)

(지원)사업명	(지원)기간	(지원)사업내용	(지원)사업액	비 고

【별지 제2호】 참가자 서약서

「제6회 안전 신기술 공모전」 참가 서약서

【공모전 참가 서약서】

* 신청인은 공고문 및 사업계획서 작성 시 유의사항 등을 잘 숙지하고 이해했으며, 제6회 안전 신기술 공모전의 순조로운 진행을 위해 적극 협조하겠습니다.

* 본 공모전에 참가함에 따라 본인의 사업 아이템이나 발표하는 모습(앞, 뒤, 옆 등)이 촬영될 수 있고, 홍보 및 공개노출 되거나 자료로 남겨지고, 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

* 심사 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하기 않으며, 공정하게 공모전에 임하겠습니다.

* 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 해당 공모전은 물론 향후 여타의 사업 참여제한 조치 등을 받아들이겠습니다.

* 신청서 및 사업계획서 등에 기재된 내용이 허위로 밝혀질 경우 상장이나 상금 등을 환수하는 것에 동의합니다.

* 수상자로 결정됨에 따라 언론사 등에 아이디어, 사진 등이 공개됨을 동의하며, 향후 지적재산권 등 수상 관련 민원에 대한 모든 법적 책임을 지겠습니다.

* 제6회 안전 신기술 공모전과 관련하여 확인되지 않은 사실을 유포 시 법적⋅도의적 책임을 지겠습니다.

참가자 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 공모전 참가 서약의 내용을 준수하겠습니다.

(□ 네, 서약합니다)

2023년    월     일

		신청자 대표	(인)

(재)울산창조경제혁신센터 센터장 귀하

【별지 제3호】 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

○ 개인정보 수집 및 이용

울산창조경제혁신센터는 창업기업 사업화지원을 위해 신청자들의 개인정보를 아래와 같이 수집 합니다.

<개인정보를 제공받는 자>

울산창조경제혁신센터, 안전보건공단

<개인정보의 수집․이용 목적>

창업자 현황 파악 및 비용 지원, 사업화 지원, 중복 지원 검토 등을 위함

<개인정보의 수집․이용 항목>

· 성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일 주소

· 경력사항, 학력사항, 자격 및 수료증 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 사업화 지원사업 신청자 자격 검토, 평가 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 울산창조경제혁신센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

○ 제 3자 정보 제공 동의

울산창조경제혁신센터가 수집한 개인정보는 신청자격 검토(중복지원 확인 포함), 제재사항 해당 여부 확인 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

정부부처 및 정부기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

사업 운영 지침상의 사업 참여 요건 검토, 제재사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 이메일 주소 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 :신청일로부터 이용목적 달성시까지 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년      월      일

성명            (인)

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년    월    일

기업명

대표자            (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.